Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Tâm Phế Mạn 1 – Đề 01

Câu hỏi mô tả một bệnh nhân điển hình với các dấu hiệu và triệu chứng của tâm phế mạn giai đoạn muộn, có tiền sử hút thuốc lá và khí máu động mạch phù hợp với bệnh phổi mạn tính gây suy hô hấp. Nguyên nhân chính gây tâm phế mạn trong bối cảnh này là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Các lựa chọn khác ít phổ biến hơn hoặc không phù hợp với bệnh cảnh.

Thiếu oxy máu mạn tính là yếu tố then chốt gây co mạch máu phổi. Co mạch máu phổi lan tỏa và kéo dài làm tăng sức cản mạch máu phổi, dẫn đến tăng áp động mạch phổi. Các cơ chế khác có thể góp phần nhưng co mạch do thiếu oxy là cơ chế chính và khởi đầu.

Mục tiêu chính của liệu pháp oxy dài hạn là cải thiện tình trạng thiếu oxy máu mạn tính, từ đó giảm gánh nặng cho tim phải, giảm tăng áp phổi, và cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như kéo dài tuổi thọ. Các mục tiêu khác như giảm khó thở cũng quan trọng nhưng là thứ yếu so với cải thiện oxy hóa máu.

Thông tim phải là thủ thuật xâm lấn trực tiếp đo áp lực động mạch phổi và các buồng tim phải, do đó là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định tăng áp động mạch phổi. Các xét nghiệm khác như siêu âm tim, ECG, X-quang phổi có thể gợi ý nhưng không thể thay thế thông tim phải trong chẩn đoán xác định.

pH máu < 7.35 cho thấy tình trạng toan. PaCO2 tăng cao (> 45mmHg) chỉ ra toan hô hấp. HCO3- tăng bù trừ cho thấy đây là toan hô hấp mạn tính có bù. PaO2 thấp cho thấy thiếu oxy máu. Vậy rối loạn chính là toan hô hấp mạn tính.

Lợi tiểu quai (furosemide) có tác dụng lợi tiểu mạnh, có thể gây giảm thể tích tuần hoàn nhanh chóng, đặc biệt ở bệnh nhân tâm phế mạn có chức năng tim phải vốn đã suy giảm. Điều này có thể dẫn đến giảm cung lượng tim và hạ huyết áp. Các lợi tiểu khác có tác dụng nhẹ hơn hoặc cơ chế khác ít gây nguy cơ này hơn.

Suy tim phải là biến chứng cuối cùng và nguy hiểm nhất của tâm phế mạn. Tình trạng tăng áp phổi kéo dài và gánh nặng cho tim phải dẫn đến suy tim phải không hồi phục, gây tử vong. Các biến chứng khác cũng nghiêm trọng nhưng suy tim phải là nguyên nhân tử vong chính.

Đau ngực kiểu màng phổi, khó thở đột ngột, và ho ra máu là những triệu chứng điển hình của thuyên tắc phổi. Bệnh nhân tâm phế mạn có nguy cơ cao bị thuyên tắc phổi do tình trạng tăng đông và giảm vận động.

Tăng huyết áp hệ thống là yếu tố nguy cơ chính gây suy tim trái và các bệnh tim mạch khác, nhưng không phải là yếu tố nguy cơ trực tiếp gây tâm phế mạn. Tâm phế mạn chủ yếu do các bệnh lý phổi gây ra. Các yếu tố còn lại (hút thuốc lá, ô nhiễm không khí, bệnh phổi mạn tính) đều là yếu tố nguy cơ quan trọng.

Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn (SABA) và tác dụng kéo dài (LABA) nhóm chủ vận beta-2 adrenergic là lựa chọn đầu tay để giãn phế quản, cải thiện luồng khí và giảm triệu chứng khó thở trong tâm phế mạn, đặc biệt khi có yếu tố COPD hoặc hen phế quản đi kèm. Các nhóm thuốc khác có vai trò khác nhau trong điều trị tâm phế mạn.

Sildenafil là một thuốc ức chế PDE5, có tác dụng giãn mạch phổi chọn lọc, làm giảm sức cản mạch máu phổi và cải thiện huyết động phổi trong tăng áp động mạch phổi. Các thuốc khác có thể có tác dụng giãn mạch nhưng không chọn lọc trên mạch phổi hoặc cơ chế khác.

Siêu âm tim Doppler là phương pháp không xâm lấn có thể ước tính áp lực động mạch phổi thông qua vận tốc dòng hở van ba lá. Đây là phương pháp theo dõi áp lực động mạch phổi thường quy và hữu ích trên lâm sàng. Thông tim phải là xâm lấn và không dùng để theo dõi thường quy.

Thiếu oxy máu mạn tính kích thích thận sản xuất erythropoietin, làm tăng sản xuất hồng cầu ở tủy xương, dẫn đến tăng hồng cầu thứ phát. Đây là cơ chế bù trừ của cơ thể để tăng cường khả năng vận chuyển oxy trong máu khi bị thiếu oxy mạn tính.

Phù ngoại biên (phù chân, mắt cá chân) là triệu chứng của suy tim phải, thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của tâm phế mạn khi đã có suy tim phải rõ rệt. Giai đoạn sớm chủ yếu là các triệu chứng của bệnh phổi nền và tăng áp phổi nhẹ như khó thở khi gắng sức, mệt mỏi.

Phục hồi chức năng hô hấp bao gồm tập thở, tăng cường sức cơ hô hấp, cải thiện khả năng gắng sức, giáo dục bệnh nhân và thay đổi lối sống, đóng vai trò rất quan trọng trong việc cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống và khả năng hoạt động của bệnh nhân tâm phế mạn. Nó là một phần không thể thiếu của điều trị toàn diện.

Bệnh nhân nữ, không hút thuốc, có tiền sử lupus ban đỏ hệ thống (một bệnh lý tự miễn). Tăng áp phổi trong bối cảnh bệnh tự miễn gợi ý tăng áp phổi liên quan đến bệnh mô liên kết (CT-PAH). COPD ít khả năng vì không có yếu tố nguy cơ hút thuốc và chức năng phổi hạn chế nhẹ chứ không phải tắc nghẽn. Thuyên tắc phổi mạn tính ít phù hợp với diễn tiến từ từ và bệnh cảnh mạn tính.

Thiếu oxy máu mạn tính là cơ chế chính gây ra ngón tay dùi trống trong nhiều bệnh lý tim phổi mạn tính, bao gồm tâm phế mạn. Các cơ chế khác ít liên quan hoặc không phải cơ chế chính.

Lợi tiểu là biện pháp chính để giảm tình trạng ứ dịch, phù và giảm gánh nặng thể tích cho tim phải trong suy tim phải. Các biện pháp khác như oxy, digoxin, thuốc giãn mạch phổi hỗ trợ nhưng lợi tiểu là ưu tiên để kiểm soát triệu chứng phù và quá tải dịch.

Tâm phế mạn chủ yếu do các bệnh lý phổi gây tăng áp lực lên tuần hoàn phổi và tim phải. Suy tim trái chủ yếu do các bệnh lý tim mạch hệ thống (như tăng huyết áp, bệnh mạch vành) gây tổn thương và suy giảm chức năng thất trái. Đây là sự khác biệt cơ bản về nguyên nhân.

Liệu pháp oxy là biện pháp hỗ trợ hô hấp ban đầu và quan trọng nhất trong suy hô hấp cấp ở bệnh nhân tâm phế mạn để cải thiện tình trạng thiếu oxy máu. Thở máy không xâm nhập hoặc xâm nhập có thể cần thiết sau đó nếu oxy liệu pháp không đủ, nhưng oxy là bước đầu tiên.

Streptococcus pneumoniae (phế cầu khuẩn) là một trong những vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng phổ biến nhất và cũng là tác nhân thường gặp gây nhiễm trùng hô hấp đợt cấp ở bệnh nhân COPD và tâm phế mạn. Các vi khuẩn khác cũng có thể gây nhiễm trùng nhưng phế cầu khuẩn là thường gặp hơn.

Phì đại thất phải do tăng áp phổi kéo dài làm tim phải lớn ra, góp phần làm tăng kích thước bóng tim trên phim X-quang và tăng chỉ số tim phổi. Dãn nhĩ trái, phì đại thất trái, hoặc tràn dịch màng tim không phải là nguyên nhân chính gây tăng CTR trong tâm phế mạn.

Cai thuốc lá và tránh tiếp xúc với ô nhiễm không khí là biện pháp dự phòng tiên phát quan trọng nhất vì chúng là những yếu tố nguy cơ chính gây ra các bệnh phổi mạn tính (đặc biệt là COPD) – nguyên nhân hàng đầu của tâm phế mạn. Các biện pháp khác có vai trò thứ yếu hoặc chỉ là dự phòng thứ phát.

P phế là dạng sóng P cao, nhọn, thường thấy ở chuyển đạo DII, DIII, aVF, phản ánh tình trạng lớn nhĩ phải. Lớn nhĩ phải là hậu quả của tăng gánh áp lực lên nhĩ phải do tăng áp phổi trong tâm phế mạn.

Đợt cấp COPD có chỉ định sử dụng corticosteroid đường toàn thân để giảm viêm và cải thiện tắc nghẽn đường thở. Trong các tình huống khác của tâm phế mạn (tăng áp phổi đơn thuần, suy tim phải ổn định, nhiễm trùng hô hấp thông thường), corticosteroid không phải là chỉ định thường quy và có thể gây tác dụng phụ.

Khi bệnh nhân có dấu hiệu đợt cấp COPD (khó thở tăng, ho tăng, đờm mủ tăng), tình trạng thiếu oxy máu có thể trở nên trầm trọng hơn, cần tăng lưu lượng oxy để duy trì SpO2 mục tiêu. Các tình huống khác không nhất thiết đòi hỏi tăng oxy nếu SpO2 vẫn duy trì ổn định.

Thở mím môi giúp tạo áp lực dương đường thở cuối thì thở ra, ngăn ngừa xẹp đường thở nhỏ, cải thiện thông khí phế nang, giảm bẫy khí và giảm khó thở. Đây là một kỹ thuật thở đơn giản nhưng hiệu quả trong phục hồi chức năng hô hấp cho bệnh nhân COPD và tâm phế mạn.

Lợi tiểu thiazide (hydrochlorothiazide) thường ít hiệu quả khi chức năng thận suy giảm (độ lọc cầu thận < 30-40 ml/phút). Lợi tiểu quai (furosemide) vẫn hiệu quả hơn trong suy thận, nhưng cần thận trọng về liều lượng và theo dõi chức năng thận, điện giải đồ. Spironolactone là lợi tiểu kháng aldosterone, ít ảnh hưởng đến chức năng thận nhưng tác dụng lợi tiểu yếu hơn trong trường hợp suy tim nặng.

Toan hô hấp mạn tính có thể làm tăng sức cản mạch máu phổi, làm trầm trọng thêm tình trạng tăng áp động mạch phổi và gánh nặng cho tim phải. Nó cũng có thể gây rối loạn nhịp tim và các biến chứng tim mạch khác.

Nghiên cứu когорт theo dõi một nhóm người theo thời gian để xem xét sự phát triển của một bệnh hoặc tình trạng nào đó. Thiết kế này phù hợp để xác định tỷ lệ mắc bệnh (incidence), nguy cơ tương đối (relative risk), và các yếu tố tiên lượng (prognostic factors) liên quan đến sự phát triển của bệnh, trong trường hợp này là tâm phế mạn ở bệnh nhân COPD.