Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Ung Thư Thận – Đề 02

Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ hàng đầu có thể thay đổi được cho RCC. Béo phì, tăng huyết áp và tiền sử gia đình cũng là yếu tố nguy cơ, nhưng hút thuốc lá có bằng chứng mạnh mẽ nhất và có thể can thiệp trực tiếp bằng cách bỏ thuốc.

Trong trường hợp tiểu máu không đau nghi ngờ ung thư thận, CT scan bụng có thuốc cản quang là lựa chọn hình ảnh ban đầu tốt nhất. CT cung cấp thông tin chi tiết về thận, đường bài xuất và các cơ quan lân cận, giúp phát hiện và đánh giá giai đoạn ung thư thận.

Giai đoạn T3a trong phân loại TNM cho ung thư thận được định nghĩa là u đã xâm lấn vào tĩnh mạch thận hoặc các mô mỡ quanh thận, nhưng không vượt quá cân Gerota. Các lựa chọn khác mô tả các giai đoạn khác nhau của sự xâm lấn.

Đối với ung thư thận giai đoạn T1aN0M0 (u nhỏ, khu trú), phẫu thuật cắt thận bán phần (partial nephrectomy) hoặc cắt thận toàn bộ (radical nephrectomy) là phương pháp điều trị triệt căn được ưu tiên. Cắt thận bán phần thường được ưu tiên hơn nếu có thể để bảo tồn chức năng thận.

Ung thư tế bào ống góp (collecting duct carcinoma) là một loại hiếm gặp của RCC, nhưng có tiên lượng rất xấu và thường kháng lại các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích và miễn dịch. Các loại khác như tế bào sáng, nhú, và ưa crom có tiên lượng tốt hơn hoặc đáp ứng tốt hơn với điều trị.

Sunitinib là một chất ức chế đa kinase, chủ yếu nhắm vào các thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGFR) và các thụ thể tyrosine kinase khác. Bằng cách ức chế VEGFR, Sunitinib ngăn chặn sự hình thành mạch máu mới, làm giảm nguồn cung cấp máu cho khối u và ức chế sự phát triển của nó.

Sau cắt thận toàn bộ, bệnh nhân có thể gặp các biến chứng như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, thoát vị thành bụng và suy thận (đặc biệt ở bệnh nhân có bệnh thận nền hoặc cắt thận cả hai bên). Tăng huyết áp thường không phải là biến chứng trực tiếp sau cắt thận mà có thể liên quan đến bệnh thận mạn tính hoặc các yếu tố khác.

Tăng calci máu (hypercalcemia) là hội chứng paraneoplastic thường gặp nhất ở bệnh nhân ung thư tế bào thận. Các hội chứng khác như tăng hồng cầu, hội chứng Cushing và thoái hóa tiểu não cận ung thư ít gặp hơn trong ung thư thận.

Đột biến gen VHL (von Hippel-Lindau) thường gặp trong ung thư tế bào thận thể sáng, nhưng không phải là yếu tố tiên lượng hoặc quyết định điều trị trực tiếp. PD-L1 (Programmed Death-Ligand 1) là một dấu ấn sinh học quan trọng, giúp dự đoán khả năng đáp ứng với liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitor) và có thể hướng dẫn lựa chọn điều trị.

Đối với bệnh nhân ung thư thận giai đoạn IV di căn, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng yếu và nhiều bệnh nền, liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ, Nivolumab, Pembrolizumab) thường được ưu tiên hơn hóa trị hoặc liệu pháp nhắm trúng đích đơn thuần do ít độc tính hơn và có thể mang lại hiệu quả kéo dài. Hóa trị thường ít hiệu quả trong RCC và có độc tính cao.

CT scan ngực bụng chậu có thuốc cản quang là phương pháp hình ảnh chính được sử dụng để theo dõi định kỳ bệnh nhân sau điều trị ung thư tế bào thận. CT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện tái phát tại chỗ, di căn hạch và di căn xa.

U nang thận Bosniak loại III có nguy cơ ác tính đáng kể (khoảng 50-70%). Hướng dẫn xử trí khuyến cáo sinh thiết u nang hoặc phẫu thuật cắt bỏ để chẩn đoán xác định và điều trị nếu cần. Theo dõi đơn thuần không phù hợp do nguy cơ bỏ sót ung thư.

Xạ trị ít được sử dụng trong điều trị triệt căn ung thư tế bào thận vì RCC thường kháng xạ. Tuy nhiên, xạ trị có vai trò trong điều trị giảm nhẹ triệu chứng (ví dụ, đau do di căn xương), điều trị bổ trợ sau phẫu thuật trong một số trường hợp chọn lọc, hoặc điều trị di căn não.

Liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có thể gây ra các tác dụng phụ liên quan đến hệ miễn dịch, được gọi là viêm miễn dịch (immune-related adverse events - irAEs). Viêm đại tràng là một irAE thường gặp, có thể gây tiêu chảy, đau bụng. Các tác dụng phụ khác có thể bao gồm viêm phổi, viêm gan, viêm tuyến giáp...

Khi ung thư tế bào thận di căn tiến triển sau liệu pháp nhắm trúng đích (ví dụ, Sunitinib, Pazopanib), liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ví dụ, Nivolumab, Pembrolizumab) hoặc phối hợp liệu pháp miễn dịch với liệu pháp nhắm trúng đích thường được xem xét là lựa chọn bước hai. Hóa trị ít hiệu quả và không phải là lựa chọn ưu tiên.

Xét nghiệm tế bào học nước tiểu có độ nhạy cao trong phát hiện ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (transitional cell carcinoma) của đường tiết niệu, đặc biệt là ung thư bàng quang và ung thư đài bể thận. Trong ung thư tế bào thận (RCC), xét nghiệm này ít có giá trị vì RCC thường không xâm lấn vào đường bài xuất nước tiểu.

Đốt lạnh (cryoablation) và đốt sóng cao tần (radiofrequency ablation - RFA) là các phương pháp điều trị tại chỗ được sử dụng để phá hủy khối u thận bằng nhiệt độ cực lạnh hoặc sóng cao tần. Các phương pháp này phù hợp cho bệnh nhân không phẫu thuật được hoặc có u nhỏ (<4cm).

Ung thư tế bào thận di căn có thể lan đến nhiều cơ quan khác nhau, trong đó phổi, xương, hạch lympho và gan là các vị trí di căn thường gặp. Di căn não ít gặp hơn so với các vị trí khác. Các triệu chứng di căn phụ thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng.

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trial - RCT) là thiết kế nghiên cứu mạnh nhất để đánh giá hiệu quả của một can thiệp điều trị mới. Trong RCT, bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào nhóm điều trị mới hoặc nhóm chứng (điều trị chuẩn), giúp giảm thiểu sai lệch và đưa ra kết luận nhân quả về hiệu quả điều trị.

Cắt thận giảm nhẹ (cytoreductive nephrectomy) là phẫu thuật cắt bỏ thận nguyên phát ở bệnh nhân ung thư tế bào thận di căn, không nhằm mục đích chữa khỏi hoàn toàn mà nhằm giảm gánh nặng khối u, cải thiện đáp ứng với điều trị toàn thân (ví dụ, liệu pháp miễn dịch), và kéo dài thời gian sống còn.

Trong trường hợp phát hiện khối u thận nhỏ, không triệu chứng, đặc biệt ở bệnh nhân có tiền sử gia đình, theo dõi chủ động (active surveillance) bằng hình ảnh học định kỳ (ví dụ, siêu âm, CT) là một lựa chọn hợp lý ban đầu. Nếu u lớn lên hoặc có triệu chứng, các phương pháp điều trị như phẫu thuật hoặc đốt tại chỗ có thể được xem xét.

Mô hình tiên lượng IMDC sử dụng 6 yếu tố tiên lượng: thời gian từ chẩn đoán đến bắt đầu điều trị toàn thân < 1 năm, Karnofsky performance status < 80%, hemoglobin < LLN (giới hạn dưới bình thường), calci máu điều chỉnh > ULN (giới hạn trên bình thường), bạch cầu trung tính > ULN, tiểu cầu > ULN. Tuổi không phải là một yếu tố trong mô hình IMDC.

U Wilms (nephroblastoma) là loại ung thư thận phổ biến nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 90% các trường hợp ung thư thận ở lứa tuổi này. Ung thư tế bào thận (RCC) hiếm gặp hơn ở trẻ em so với người lớn.

Sinh thiết u thận qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh học (CT hoặc siêu âm) là phương pháp chẩn đoán xác định ung thư tế bào thận bằng cách lấy mẫu mô để phân tích tế bào học và mô bệnh học. Các phương pháp khác như siêu âm, CT scan và MRI là các phương pháp hình ảnh học giúp phát hiện và đánh giá u thận, nhưng không thể chẩn đoán xác định bản chất mô bệnh học của u.

Giai đoạn T3bN1M0, theo phân loại giai đoạn tổng quát của ung thư thận, tương ứng với giai đoạn III. Giai đoạn III bao gồm các trường hợp u đã xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới hoặc tĩnh mạch thận (T3b), hoặc có di căn hạch vùng (N1), nhưng chưa có di căn xa (M0).

Everolimus và Temsirolimus là các thuốc ức chế mTOR được FDA chấp thuận sử dụng trong điều trị ung thư tế bào thận tiến triển. Sunitinib và Sorafenib là các thuốc ức chế tyrosine kinase (VEGFR inhibitors), không phải ức chế mTOR.

Tam chứng kinh điển của ung thư tế bào thận bao gồm: tiểu máu (hematuria), đau hông lưng (flank pain) và khối u sờ thấy được ở hông lưng (flank mass). Tuy nhiên, tam chứng này ngày nay ít gặp do bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn sớm, không triệu chứng nhờ các phương tiện chẩn đoán hình ảnh.

Phẫu thuật cắt thận triệt căn (radical nephrectomy), bao gồm cắt bỏ toàn bộ thận, cân Gerota, hạch lympho vùng và tuyến thượng thận (nếu u cực trên), được xem là 'tiêu chuẩn vàng' cho điều trị ung thư tế bào thận khu trú, mang lại tỷ lệ kiểm soát bệnh và sống còn cao.

Ung thư tế bào thận giai đoạn I có tiên lượng rất tốt sau phẫu thuật cắt thận. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm thường dao động từ 80% đến 95%, tùy thuộc vào các yếu tố khác như phân độ mô học, thể trạng bệnh nhân và phương pháp phẫu thuật.

Phối hợp hóa trị đa hóa chất với liệu pháp nhắm trúng đích không được khuyến cáo trong điều trị ung thư tế bào thận di căn do độc tính chồng lấp và hiệu quả không vượt trội so với liệu pháp nhắm trúng đích đơn thuần hoặc liệu pháp miễn dịch. Các phối hợp khác như liệu pháp miễn dịch kép (ví dụ, Nivolumab + Ipilimumab) hoặc phối hợp liệu pháp miễn dịch với liệu pháp nhắm trúng đích (ví dụ, Pembrolizumab + Axitinib) được sử dụng và chứng minh hiệu quả trong một số trường hợp.