Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Hôn Mê 1 – Đề 07

Câu hỏi mô tả một tình huống lâm sàng điển hình của hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Các triệu chứng như vã mồ hôi, da lạnh, mạch nhanh và đường huyết mao mạch thấp (2.0 mmol/L) đều hướng tới hạ đường huyết là nguyên nhân chính gây hôn mê.

Thang điểm GCS là công cụ tiêu chuẩn để đánh giá mức độ ý thức, tập trung vào ba đáp ứng chính: mở mắt, đáp ứng lời nói và đáp ứng vận động. Các đáp án khác đề cập đến các khía cạnh có thể bị ảnh hưởng trong hôn mê nhưng không phải là thành phần trực tiếp của thang điểm GCS.

Tổn thương thân não lan tỏa thường gây mất phản xạ ánh sáng đồng tử hai bên do ảnh hưởng đến đường dẫn truyền và trung tâm phản xạ ánh sáng ở thân não. Các dấu hiệu khác như mất phản xạ giác mạc, mất phản xạ nôn và nhịp thở bất thường cũng phù hợp với tổn thương thân não. Phản xạ gân xương tăng thường liên quan đến tổn thương vỏ não hoặc đường dẫn truyền vận động trên tủy sống, ít gặp trong tổn thương thân não đơn thuần.

Nhịp thở Cheyne-Stokes là kiểu thở bất thường do rối loạn trung tâm hô hấp ở não, thường gặp trong các tình trạng suy tim, suy thận, và tổn thương não hai bán cầu hoặc gian não. Các đáp án khác ít liên quan trực tiếp đến cơ chế gây nhịp thở Cheyne-Stokes.

Xét nghiệm khí máu động mạch giúp đánh giá tình trạng toan kiềm, PaO2, PaCO2, và lactate máu, rất quan trọng để phát hiện các rối loạn chuyển hóa như nhiễm toan ceton, nhiễm toan lactic, hoặc suy hô hấp do các nguyên nhân chuyển hóa. Điện não đồ hữu ích trong hôn mê do nguyên nhân thần kinh. CT scan não và MRI não giúp phát hiện tổn thương cấu trúc não. Điện giải đồ quan trọng nhưng khí máu động mạch cung cấp thông tin toàn diện hơn về rối loạn chuyển hóa.

Co cứng mất não là tư thế bất thường do tổn thương nặng nề ở thân não, đặc biệt là vùng cầu não và trung não, giải phóng ức chế đối với các đường dẫn truyền vận động gây duỗi cứng. Tổn thương vỏ não hai bên thường gây co cứng mất vỏ (gấp chi trên, duỗi chi dưới). Tiểu não chủ yếu liên quan đến điều hòa vận động và thăng bằng. Tủy sống ít gây hôn mê trừ khi tổn thương rất cao.

Naloxone là thuốc giải độc opioid đặc hiệu, được sử dụng trong cấp cứu hôn mê chưa rõ nguyên nhân để loại trừ ngộ độc opioid, một nguyên nhân có thể gây tử vong nhanh chóng nếu không được điều trị kịp thời. Glucose ưu trương được dùng khi nghi ngờ hạ đường huyết. Flumazenil là thuốc giải độc benzodiazepine. Thiamine (vitamin B1) được dùng để phòng ngừa và điều trị bệnh não Wernicke, thường ở bệnh nhân nghiện rượu.

Điểm khác biệt cốt lõi của hội chứng khóa trong so với hôn mê là ý thức của bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Bệnh nhân bị liệt vận động gần như hoàn toàn nhưng vẫn nhận thức được mọi thứ xung quanh. Các dấu hiệu khác như liệt tứ chi, liệt mặt, rối loạn vận nhãn có thể gặp trong cả hôn mê và hội chứng khóa trong, nhưng mức độ ý thức là yếu tố quyết định.

Flumazenil là thuốc giải độc đặc hiệu cho ngộ độc benzodiazepine, có tác dụng cạnh tranh với benzodiazepine tại thụ thể GABA-A, giúp đảo ngược tác dụng ức chế thần kinh trung ương của benzodiazepine. Naloxone là giải độc opioid. Atropine dùng trong ngộ độc phospho hữu cơ. Activated charcoal (than hoạt tính) có thể dùng để giảm hấp thu thuốc trong giai đoạn sớm của ngộ độc đường uống, nhưng không phải là giải độc đặc hiệu.

Phản xạ nôn (gag reflex) được kiểm soát bởi hành não, phần thấp nhất của thân não. Phản xạ ánh sáng đồng tử liên quan đến trung não. Phản xạ giác mạc liên quan đến cầu não và hành não. Phản xạ вестибуло-ocular (caloric reflex) liên quan đến cầu não và hành não. Như vậy, phản xạ nôn là phản xạ đặc hiệu nhất đánh giá chức năng hành não.

Trong hôn mê sâu do tổn thương não lan tỏa, hoạt động điện não của vỏ não giảm mạnh hoặc mất hoàn toàn, dẫn đến điện não đồ đẳng điện (đường thẳng) hoặc có rất ít sóng chậm biên độ thấp. Các đáp án khác mô tả các dạng EEG khác nhau, không đặc trưng cho hôn mê sâu lan tỏa.

Sau khi ổn định ban đầu và loại trừ các nguyên nhân cấp tính, bước tiếp theo quan trọng nhất là khai thác tiền sử và bệnh sử chi tiết từ người nhà hoặc hồ sơ bệnh án (nếu có). Thông tin này có thể hướng dẫn chẩn đoán nguyên nhân hôn mê, đặc biệt là các bệnh lý nền, tiền sử dùng thuốc, hoặc các yếu tố nguy cơ. Các bước khác như CT scan não, EEG, xét nghiệm máu cũng quan trọng nhưng cần được định hướng bởi tiền sử và khám lâm sàng.

Rượu (ethanol) tác động chủ yếu lên thụ thể GABA-A, làm tăng cường tác dụng ức chế của GABA, dẫn đến ức chế thần kinh trung ương, gây ra các triệu chứng ngộ độc rượu, bao gồm cả hôn mê. Các thụ thể khác có vai trò trong các tác dụng khác của rượu, nhưng thụ thể GABA-A là quan trọng nhất trong ức chế thần kinh trung ương.

Đồng tử giãn tối đa và mất phản xạ ánh sáng hai bên là dấu hiệu tổn thương nặng nề ở trung não, nơi chứa nhân dây thần kinh số III (vận nhãn chung) và đường dẫn truyền phản xạ ánh sáng. Tổn thương cầu não có thể gây đồng tử nhỏ. Vỏ não và tiểu não ít gây ảnh hưởng trực tiếp đến phản xạ đồng tử.

Chăm sóc hỗ trợ ban đầu cho bệnh nhân hôn mê tập trung vào đảm bảo chức năng sống cơ bản: đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABC). Đặt nội khí quản giúp đảm bảo đường thở khi bệnh nhân không tự thở được hoặc có nguy cơ hít sặc. Truyền dịch duy trì tuần hoàn. Theo dõi sát GCS đánh giá mức độ ý thức. Chọc dò tủy sống là thủ thuật chẩn đoán, không thuộc chăm sóc hỗ trợ ban đầu mà thường được thực hiện sau khi ổn định bệnh nhân và có chỉ định.

Ammonia là chất độc chính tích tụ trong máu và não trong suy gan nặng do gan mất khả năng chuyển hóa ammonia thành urea. Ammonia gây độc thần kinh, dẫn đến các triệu chứng của bệnh não gan, từ rối loạn ý thức nhẹ đến hôn mê. Bilirubin tăng trong suy gan nhưng không phải là chất độc chính gây bệnh não gan. Creatinine tăng trong suy thận. Glucose rối loạn trong bệnh đái tháo đường.

Thở Kussmaul là kiểu thở bù trừ của cơ thể để đào thải CO2 và giảm tình trạng toan chuyển hóa. Nhiễm toan ceton do đái tháo đường là nguyên nhân điển hình gây toan chuyển hóa và thở Kussmaul. Hạ đường huyết thường gây các triệu chứng khác. Suy tim có thể gây thở Cheyne-Stokes. Ngộ độc opioid gây ức chế hô hấp.

Phản xạ mắt búp bê dương tính (khi xoay đầu bệnh nhân, mắt di chuyển theo hướng ngược lại) cho thấy thân não còn nguyên vẹn, đặc biệt là các đường dẫn truyền вестибуло-ocular ở cầu não và trung não. Phản xạ này mất khi có tổn thương thân não nặng. Tổn thương vỏ não không ảnh hưởng trực tiếp đến phản xạ mắt búp bê.

Đo nồng độ ethylene glycol trong máu là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán ngộ độc ethylene glycol. Ethylene glycol chuyển hóa thành các chất độc như glycolic acid và oxalic acid, gây toan chuyển hóa và tổn thương thận. Các xét nghiệm khác như khí máu động mạch, điện giải đồ, chức năng thận có thể gợi ý ngộ độc nhưng không đặc hiệu bằng đo trực tiếp nồng độ ethylene glycol.

Nguyên tắc ATLS ưu tiên xử trí theo thứ tự A-B-C: Airway (đường thở), Breathing (hô hấp), Circulation (tuần hoàn). Đảm bảo đường thở thông thoáng, hỗ trợ hô hấp và duy trì tuần hoàn là các bước cấp cứu ban đầu quan trọng nhất để bảo toàn tính mạng bệnh nhân chấn thương sọ não hôn mê. Đánh giá GCS và chụp CT scan não quan trọng cho chẩn đoán và theo dõi, nhưng ưu tiên sau khi đã ổn định ABC.

Mặc dù urê máu cao là dấu hiệu của suy thận và hôn mê urê huyết cao, nhưng bản thân urê không phải là chất độc thần kinh trực tiếp gây hôn mê. Các chất độc tích tụ khác trong suy thận, cũng như rối loạn điện giải, toan chuyển hóa và các yếu tố khác, đóng vai trò phức tạp hơn trong cơ chế bệnh sinh của hôn mê urê huyết cao.

Hạ thân nhiệt chủ động sau ngừng tuần hoàn có tác dụng bảo vệ não, giảm tổn thương não thứ phát do thiếu máu não cục bộ và tái tưới máu. Nó giúp giảm nhu cầu chuyển hóa của não, giảm phù não, và ức chế các quá trình gây chết tế bào. Các đáp án khác không phải là mục đích chính của hạ thân nhiệt trong trường hợp này.

Ngộ độc salicylat thường gây ra rối loạn toan kiềm hỗn hợp, bao gồm nhiễm kiềm hô hấp ở giai đoạn sớm (do kích thích trung tâm hô hấp) và nhiễm toan chuyển hóa ở giai đoạn muộn (do ức chế chu trình Krebs và tăng sản xuất acid lactic). Nhiễm toan hô hấp và nhiễm kiềm chuyển hóa ít gặp trong ngộ độc salicylat.

Tiêu chuẩn quan trọng nhất để xác định chết não là mất hoàn toàn và không hồi phục tất cả chức năng não, bao gồm cả thân não. Điều này được đánh giá thông qua khám lâm sàng tỉ mỉ và các xét nghiệm hỗ trợ (nếu cần). Các đáp án khác chỉ là một phần của quá trình đánh giá chết não.

Levothyroxine (T4) là hormone tuyến giáp tổng hợp, được sử dụng để điều trị thay thế hormone trong suy giáp, bao gồm cả hôn mê do suy giáp nặng. Liothyronine (T3) cũng là hormone tuyến giáp nhưng ít được dùng ban đầu trong hôn mê do suy giáp. Insulin dùng trong đái tháo đường. Cortisol dùng trong suy thượng thận.

Trong thoát vị não dưới lều, dây thần kinh số III (vận nhãn chung) thường bị chèn ép sớm, gây giãn đồng tử một bên (bên tổn thương) và mất phản xạ ánh sáng đồng tử bên đó. Các dấu hiệu khác như liệt nửa người, co cứng mất não, rối loạn hô hấp xuất hiện muộn hơn khi thoát vị tiến triển.

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ ức chế enzyme acetylcholinesterase, làm tăng tích tụ acetylcholine tại synap thần kinh, gây ra hội chứng cholinergic với các biểu hiện như co đồng tử, tăng tiết dịch, co giật, và hôn mê. Cholinesterase là enzyme thủy phân acetylcholine. Monoamine oxidase (MAO) và catechol-O-methyltransferase (COMT) liên quan đến chuyển hóa các chất dẫn truyền thần kinh khác.

Trong đột quỵ não xuất huyết, kiểm soát huyết áp là biện pháp điều trị quan trọng nhất trong giai đoạn cấp để hạn chế sự lan rộng của chảy máu và giảm nguy cơ tái xuất huyết. Các biện pháp khác như hạ áp lực nội sọ, phẫu thuật lấy máu tụ, và phục hồi chức năng cũng quan trọng nhưng kiểm soát huyết áp là ưu tiên hàng đầu.

Viêm màng não mủ là nhiễm trùng màng não và dịch não tủy do vi khuẩn. Xét nghiệm dịch não tủy thường cho thấy tăng bạch cầu đa nhân trung tính, protein tăng cao, glucose giảm thấp (so với đường huyết), và có thể thấy vi khuẩn khi nhuộm soi hoặc cấy dịch não tủy. Các đáp án khác mô tả các kết quả dịch não tủy không phù hợp với viêm màng não mủ.

Benzodiazepine (ví dụ: lorazepam, diazepam) là thuốc chống co giật tác dụng nhanh, thường được ưu tiên sử dụng trong cấp cứu co giật toàn thân, bao gồm cả co giật do hôn mê. Phenytoin, carbamazepine, và valproate là các thuốc chống co giật khác, nhưng thường được dùng để điều trị duy trì hoặc trong các tình huống co giật không cấp cứu.