Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Xuất Huyết Tiêu Hóa 1 – Đề 07

Câu hỏi mô tả một bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (nghiện rượu) và biểu hiện xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính nặng. Các lựa chọn đưa ra là các nguyên nhân phổ biến của XHTH trên. Viêm thực quản trào ngược thường gây XHTH mức độ nhẹ đến trung bình, ít khi gây xuất huyết ồ ạt ở mức độ này.

Bệnh nhân có biểu hiện đi ngoài phân đen gợi ý XHTH trên mức độ nhẹ hoặc XHTH thấp lượng ít. Mặc dù huyết động ổn định và thiếu máu nhẹ, nội soi tiêu hóa trên vẫn là bước đầu tiên quan trọng để xác định nguồn gốc và nguyên nhân gây chảy máu (loét, viêm, tổn thương mạch máu...). Các xét nghiệm khác có thể hỗ trợ nhưng nội soi là phương pháp chẩn đoán trực tiếp và có thể can thiệp.

Trong XHTH ồ ạt, bệnh nhân có nguy cơ tụt huyết áp và sốc giảm thể tích. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch lớn là để truyền dịch và máu nhanh chóng, bù lại lượng máu mất, duy trì huyết áp và tưới máu các cơ quan quan trọng.

Ổ loét Forrest Ia là mức độ chảy máu cao nhất, cần can thiệp tích cực. Tiêm cầm máu bằng epinephrine kết hợp với đốt điện lưỡng cực hoặc kẹp clip cơ học là phác đồ chuẩn và hiệu quả cao để cầm máu trong trường hợp này. Các biện pháp khác đơn thuần có thể không đủ hiệu quả hoặc không phù hợp.

Bệnh nhân lớn tuổi, dùng aspirin, đi ngoài phân đen, thiếu máu, không đau bụng. Aspirin là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa. Tuổi cao cũng làm tăng nguy cơ và mức độ nặng của loét do thuốc. Các nguyên nhân khác ít phù hợp với bệnh cảnh này.

Ống thông dạ dày có nhiều vai trò: chẩn đoán (xác định có máu, tính chất máu), điều trị (rửa dạ dày, hút dịch và máu), theo dõi (đánh giá tốc độ chảy máu). Tuy nhiên, ống thông dạ dày KHÔNG dùng để cầm máu chủ động các ổ loét hoặc tổn thương chảy máu. Cầm máu cần các biện pháp can thiệp khác như nội soi, thuốc, phẫu thuật.

Bệnh nhân xơ gan, vỡ tĩnh mạch thực quản. Sau khi cầm máu đợt cấp, dự phòng tái phát là rất quan trọng. Thắt vòng cao su tĩnh mạch thực quản (EVL) là biện pháp hiệu quả nhất để giảm áp lực tĩnh mạch cửa và nguy cơ tái vỡ tĩnh mạch. Các biện pháp khác có thể hỗ trợ nhưng EVL là chủ chốt.

Các yếu tố tiên lượng nặng trong XHTH do loét bao gồm tuổi cao, bệnh lý nền nặng, sốc khi nhập viện, chảy máu tái phát, cần truyền máu lượng lớn, ổ loét lớn, vị trí loét (mặt sau tá tràng). Vị trí loét ở bờ cong nhỏ dạ dày thường không phải là yếu tố tiên lượng nặng bằng các yếu tố trên.

Bệnh nhân trẻ, sau nôn ói nhiều do rượu, nôn ra máu tươi lượng ít, không đau bụng, không tiền sử bệnh tiêu hóa. Hội chứng Mallory-Weiss (rách niêm mạc tâm vị do nôn ói) là chẩn đoán phù hợp nhất. Viêm dạ dày cấp do rượu có thể gây XHTH nhưng thường kèm đau thượng vị. Vỡ tĩnh mạch thực quản ít gặp ở người trẻ không có bệnh gan.

Hemoglobin (Hb) và Hematocrit (Hct) là các chỉ số trực tiếp phản ánh lượng hồng cầu và thể tích hồng cầu trong máu. Khi mất máu cấp, Hb và Hct sẽ giảm. Tuy nhiên, cần lưu ý Hb và Hct có thể chưa giảm ngay lập tức sau XHTH cấp do hiện tượng cô đặc máu ban đầu.

Ở người trên 50 tuổi, các bệnh lý đại tràng như bệnh túi thừa đại tràng và ung thư đại tràng là nguyên nhân hàng đầu gây xuất huyết tiêu hóa dưới. Trĩ và nứt hậu môn thường gặp nhưng ít gây XHTH dưới lượng nhiều ở độ tuổi này. Polyp đại tràng có thể gây XHTH nhưng ít phổ biến hơn túi thừa và ung thư.

Đi ngoài ra máu đỏ tươi lẫn phân, số lượng ít, đau rát hậu môn khi đi cầu điển hình của nứt hậu môn. Trĩ nội thường không gây đau rát. Polyp đại tràng thường không gây đau và máu thường lẫn trong hoặc sau phân. Viêm loét đại tràng chảy máu thường kèm theo các triệu chứng toàn thân và đau bụng.

Octreotide và Terlipressin (Glypressin) là các thuốc co mạch tạng, làm giảm lưu lượng máu đến tĩnh mạch cửa, từ đó giảm áp lực tĩnh mạch cửa và giúp kiểm soát chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản. Ranitidine (thuốc kháng H2) và Omeprazole (PPI) giảm tiết acid dạ dày, không có tác dụng trực tiếp lên áp lực tĩnh mạch cửa. Vitamin K cải thiện chức năng đông máu, không trực tiếp giảm áp lực tĩnh mạch cửa.

X-quang bụng không chuẩn bị (X-quang bụng thường) chủ yếu phát hiện các bất thường về khí, dịch trong ổ bụng, tắc ruột, thủng tạng rỗng. Nó không thể trực tiếp xác định các tổn thương gây chảy máu trong ống tiêu hóa như loét, viêm, u, vỡ tĩnh mạch. Nội soi, CT, siêu âm và chụp mạch có vai trò nhất định trong chẩn đoán nguyên nhân XHTH tùy trường hợp.

Bệnh nhân lớn tuổi, dùng warfarin (kháng vitamin K), INR tăng cao, đi ngoài phân đen. Tình trạng tăng đông máu do warfarin làm tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, đặc biệt là loét dạ dày tá tràng. Các nguyên nhân khác ít liên quan trực tiếp đến tăng INR.

Trong 24 giờ đầu của XHTH cấp, ưu tiên hàng đầu là ổn định huyết động, đảm bảo tưới máu các cơ quan quan trọng bằng cách bù dịch, truyền máu nếu cần. Sau đó mới tiến hành các biện pháp chẩn đoán và điều trị nguyên nhân. Các mục tiêu khác cũng quan trọng nhưng không phải là ưu tiên số 1 trong giai đoạn cấp.

Bệnh nhân trẻ, dùng NSAIDs thường xuyên, có triệu chứng đau thượng vị và nôn ra máu. NSAIDs là yếu tố nguy cơ hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng và xuất huyết tiêu hóa. Các nguyên nhân khác ít phù hợp với bệnh cảnh và yếu tố nguy cơ này.

Rửa dạ dày bằng nước đá lạnh trước đây được sử dụng nhưng hiện nay không còn được khuyến cáo thường quy vì hiệu quả cầm máu không rõ ràng và có thể gây hạ thân nhiệt, rối loạn điện giải. Các biện pháp khác như truyền dịch, PPI tĩnh mạch, nội soi can thiệp là các biện pháp chuẩn trong xử trí XHTH do loét.

Đối với xuất huyết túi thừa đại tràng, các biện pháp nội soi cầm máu bao gồm tiêm epinephrine, đốt điện, kẹp clip. Tiêm epinephrine đơn thuần có thể không đủ hiệu quả cầm máu các túi thừa lớn. Đốt điện hoặc kẹp clip cơ học trực tiếp vào miệng túi thừa chảy máu thường hiệu quả hơn. Rửa đại tràng không cầm máu trực tiếp. Phẫu thuật thường chỉ đặt ra khi nội soi thất bại hoặc XHTH tái phát nhiều lần.

Số lượng tiểu cầu (PLT) không trực tiếp phản ánh tình trạng áp lực tĩnh mạch cửa hoặc nguy cơ tái vỡ tĩnh mạch thực quản. Các chỉ số khác như bilirubin, albumin, PT/INR phản ánh chức năng gan, có liên quan đến xơ gan và vỡ tĩnh mạch nhưng không phải chỉ số theo dõi trực tiếp hiệu quả điều trị EVL. Nội soi định kỳ là phương pháp trực tiếp nhất để đánh giá hiệu quả EVL và phát hiện tái phát.

Bệnh nhân trẻ, dùng NSAIDs, đi ngoài phân đen. Loét dạ dày tá tràng do NSAIDs là nguyên nhân phổ biến nhất. Viêm dạ dày cấp do NSAIDs cũng có thể gây XHTH. Hội chứng Mallory-Weiss có thể xảy ra sau nôn ói nhưng ít liên quan trực tiếp đến NSAIDs. Ung thư dạ dày rất hiếm gặp ở tuổi 20. Vỡ tĩnh mạch thực quản không liên quan đến NSAIDs và không phổ biến ở người trẻ không có bệnh gan.

PPI làm giảm tiết acid dạ dày, nâng pH dạ dày. pH dạ dày tăng lên giúp ổn định cục máu đông hình thành trên ổ loét, tăng cường hiệu quả cầm máu tự nhiên và giảm nguy cơ chảy máu tái phát. PPI không trực tiếp co mạch, không tăng đông máu, không tạo lớp màng bảo vệ niêm mạc và không trung hòa acid dạ dày (kháng acid làm việc này).

Nếu nội soi đại tràng không tìm thấy nguyên nhân XHTH dưới, cần nghĩ đến các nguồn chảy máu ở ruột non hoặc đoạn đại tràng phải không quan sát được hết bằng nội soi thường quy. Chụp CT mạch máu có thể phát hiện các bất thường mạch máu hoặc khối u. Nội soi viên nang ruột non và nội soi ruột non bóng đôi giúp khảo sát ruột non. Xạ hình Technetium-99m có thể hữu ích trong một số trường hợp. Nội soi dạ dày tá tràng thường ít giá trị trong XHTH dưới.

Nội soi viên nang ruột non (capsule endoscopy) là phương pháp ít xâm lấn, có độ nhạy cao trong phát hiện các tổn thương ở ruột non như u, viêm loét, dị dạng mạch máu. Nội soi ruột non bóng đôi (double-balloon enteroscopy) cho phép quan sát và can thiệp ruột non nhưng xâm lấn hơn. CT và MRI có thể phát hiện một số tổn thương lớn nhưng độ nhạy thấp hơn nội soi viên nang. Chụp X-quang ruột non ít giá trị trong chẩn đoán XHTH.

Ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh C, chức năng gan rất kém, nguy cơ biến chứng cao. Sử dụng thuốc cầm máu adrenoxyl không có hiệu quả trong vỡ tĩnh mạch thực quản và không được khuyến cáo. Các biện pháp khác như truyền máu, dùng octreotide/terlipressin, thắt vòng cao su tĩnh mạch thực quản, dùng kháng sinh dự phòng là các biện pháp chuẩn trong xử trí vỡ tĩnh mạch thực quản.

Trĩ nội độ I-II thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa bảo tồn như thay đổi chế độ ăn, tăng cường chất xơ, thuốc nhuận tràng, thuốc giảm đau, thuốc bôi tại chỗ. Thắt trĩ bằng vòng cao su, tiêm xơ trĩ, quang đông hồng ngoại là các biện pháp can thiệp ít xâm lấn hơn phẫu thuật cắt trĩ và có thể được cân nhắc nếu điều trị nội khoa không hiệu quả. Phẫu thuật cắt trĩ thường dành cho trĩ độ III-IV hoặc trĩ biến chứng.

Uống rượu bia nhiều có thể gây viêm dạ dày cấp, hội chứng Mallory-Weiss (do nôn ói), loét dạ dày tá tràng (gián tiếp qua kích thích tiết acid). Ung thư đại tràng sigma ít liên quan trực tiếp đến uống rượu bia cấp tính và thường diễn tiến từ từ, không gây XHTH cấp tính ngay sau bữa tiệc.

Chụp mạch máu (angiography) có thể vừa chẩn đoán (xác định vị trí chảy máu, loại tổn thương mạch máu) vừa điều trị (gây tắc mạch bằng coil, hạt tắc mạch, hoặc thuốc co mạch) trong trường hợp XHTH dưới ồ ạt không rõ nguyên nhân. Nội soi viên nang không can thiệp được. CTscan mạch máu chủ yếu chẩn đoán. Siêu âm Doppler ít giá trị trong XHTH ồ ạt. Nội soi lại đại tràng không giải quyết được vấn đề khi nội soi lần đầu đã âm tính.

Bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh nền, dùng nhiều thuốc, đi ngoài phân đen. Loét dạ dày tá tràng do thuốc (NSAIDs, aspirin, corticoid), tổn thương mạch máu (dị dạng mạch máu, giãn mạch do tuổi tác) là các nguyên nhân thường gặp ở người cao tuổi có nhiều bệnh lý nền và dùng đa thuốc. Ung thư đại tràng cũng cần nghĩ đến nhưng ít cấp tính bằng các nguyên nhân trên trong tình huống này.

Huyết áp tụt và mạch nhanh là dấu hiệu của giảm thể tích tuần hoàn, gợi ý chảy máu tái phát. Hemoglobin tiếp tục giảm sau truyền máu cũng cho thấy chảy máu vẫn tiếp diễn hoặc tái phát. Đau bụng dữ dội có thể gợi ý thủng hoặc biến chứng khác nhưng ít đặc hiệu cho tái xuất huyết bằng các dấu hiệu huyết động. Tiểu ít có thể do nhiều nguyên nhân, không đặc hiệu bằng dấu hiệu huyết động. Hết nôn ra máu là dấu hiệu tốt nhưng không loại trừ tái xuất huyết ở vị trí khác.