Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Vỡ Tử Cung – Đề 09

Tình huống lâm sàng điển hình của vỡ tử cung hoàn toàn ở sản phụ có sẹo mổ cũ. Các dấu hiệu như đau bụng dữ dội đột ngột, ngừng cơn co, mất tim thai, bụng chướng, sờ thấy thai nhi tự do trong ổ bụng đều phù hợp. Tuy nhiên, ra máu âm đạo ồ ạt *không phải* là dấu hiệu luôn luôn có và nổi bật trong vỡ tử cung hoàn toàn, đặc biệt là vỡ tử cung ở đoạn dưới có sẹo mổ cũ, máu có thể chảy vào ổ bụng nhiều hơn ra ngoài.

Ở các nước đang phát triển, vỡ tử cung thường liên quan đến chuyển dạ tắc nghẽn do bất xứng đầu chậu, ngôi thai bất thường không được phát hiện và xử trí kịp thời, sử dụng oxytocin không đúng chỉ định và không theo dõi sát. Sẹo mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ quan trọng ở các nước phát triển nơi tỷ lệ mổ lấy thai cao.

Vòng Bandl (vòng thắt Bandl-Frommel) là dấu hiệu của dọa vỡ tử cung do đoạn dưới tử cung bị kéo căng quá mức và mỏng đi do ngôi thai bị mắc kẹt ở eo trên khung chậu trong khi thân tử cung vẫn co bóp mạnh mẽ để cố gắng đẩy thai xuống. Sự co kéo quá mức này tạo thành một rãnh ngang trên thành bụng.

Vỡ tử cung dưới phúc mạc thường khó chẩn đoán hơn vỡ tử cung hoàn toàn. Siêu âm có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, nhưng khó xác định trực tiếp vị trí và mức độ vỡ, đặc biệt nếu vỡ nhỏ hoặc dưới phúc mạc. Nội soi ổ bụng hoặc MRI có thể hữu ích hơn trong chẩn đoán vỡ tử cung dưới phúc mạc hoặc không điển hình, nhưng không phải là lựa chọn đầu tay và không phải lúc nào cũng sẵn có trong tình huống cấp cứu.

Vỡ tử cung là một cấp cứu sản khoa đe dọa tính mạng cả mẹ và con. Xử trí ban đầu cần tập trung vào hồi sức cấp cứu cho mẹ (đảm bảo đường thở, hô hấp, tuần hoàn - ABC), đặc biệt là bù dịch và truyền máu để chống sốc mất máu. Sau đó, cần tiến hành phẫu thuật cấp cứu để lấy thai, cầm máu và xử lý tổn thương tử cung.

Quyết định cắt tử cung hay bảo tồn tử cung trong vỡ tử cung phụ thuộc vào nhiều yếu tố, nhưng *tình trạng tổn thương tử cung* là yếu tố quyết định nhất. Nếu vết rách phức tạp, bờ nham nhở, nhiễm trùng nặng, hoặc không thể cầm máu hiệu quả bằng khâu phục hồi, thì cắt tử cung là cần thiết để cứu tính mạng sản phụ. Nguyện vọng sinh con thêm, tuổi của sản phụ và kinh nghiệm phẫu thuật viên cũng là các yếu tố cân nhắc, nhưng không quan trọng bằng mức độ tổn thương.

Dự phòng vỡ tử cung tập trung vào quản lý thai nghén và chuyển dạ an toàn. *Theo dõi sát và quản lý tích cực cuộc chuyển dạ* là biện pháp quan trọng nhất, bao gồm phát hiện sớm và xử trí kịp thời các yếu tố nguy cơ (bất xứng đầu chậu, ngôi thai bất thường), sử dụng oxytocin hợp lý, theo dõi biểu đồ chuyển dạ, và can thiệp phẫu thuật kịp thời khi cần thiết. Tư vấn tiền sản, quản lý thai kỳ nguy cơ cao và chăm sóc sau sinh cũng quan trọng, nhưng không trực tiếp bằng quản lý chuyển dạ.

Tiền sử mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ chính của vỡ tử cung. *Khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin* ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai làm tăng nguy cơ vỡ tử cung hơn so với chuyển dạ tự nhiên hoặc khởi phát bằng oxytocin. Khoảng cách giữa các lần sinh, số lần mổ lấy thai và vị trí sẹo mổ cũng là yếu tố nguy cơ, nhưng khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin là yếu tố nguy cơ mạnh nhất.

*Đau bụng trên xương vệ* giữa các cơn co, tăng lên khi cơn co đến là triệu chứng sớm và quan trọng nhất của dọa vỡ tử cung. Dấu hiệu Bandl-Frommel xuất hiện muộn hơn. Tim thai suy và ra máu âm đạo là dấu hiệu gợi ý tình trạng nặng, có thể đã vỡ tử cung thực sự.

Ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai, *sử dụng oxytocin liều cao hoặc truyền oxytocin nhanh* để tăng cường độ và tần số cơn co có thể làm tăng nguy cơ vỡ tử cung do áp lực quá mức lên sẹo mổ. Các biện pháp khác như theo dõi tim thai liên tục, truyền dịch và giảm đau ngoài màng cứng có thể được sử dụng thận trọng và theo dõi sát.

Ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai, *vỡ tử cung ở đoạn dưới tử cung tại vị trí sẹo mổ* là loại thường gặp nhất. Vỡ thân tử cung, vỡ cổ tử cung và vỡ góc tử cung ít gặp hơn trong trường hợp này.

Sau khi lấy thai ra trong phẫu thuật vỡ tử cung, bước tiếp theo quan trọng nhất là *kiểm soát chảy máu*. Vỡ tử cung gây chảy máu ồ ạt, đe dọa tính mạng sản phụ. Cần nhanh chóng tìm và khâu cầm máu các mạch máu bị tổn thương, có thể cần cắt tử cung nếu không cầm máu được bằng các biện pháp bảo tồn.

Khi gặp vỡ tử cung ở tuyến cơ sở không đủ năng lực phẫu thuật, thái độ xử trí đầu tiên và quan trọng nhất là *hồi sức tích cực cho mẹ* (ABC, bù dịch, truyền máu) và *gọi cấp cứu tuyến trên* để chuyển viện khẩn cấp. Chuyển viện cần được thực hiện nhanh chóng và an toàn sau khi đã hồi sức ổn định ban đầu.

Vỡ tử cung trong thai kỳ (không chuyển dạ) *hiếm gặp*. Nguyên nhân có thể do chấn thương bụng, thủng tử cung do nong hút thai, hoặc *rau cài răng lược xâm lấn sâu* vào lớp cơ tử cung làm yếu thành tử cung và dễ vỡ tự phát. Đa ối, thai to và ngôi ngược không phải là nguyên nhân trực tiếp gây vỡ tử cung trong thai kỳ.

Biến chứng nguy hiểm nhất cho thai nhi khi vỡ tử cung là *suy thai cấp và tử vong* do rau bong non, mất trao đổi khí với mẹ, thai nhi bị đẩy vào ổ bụng và không được cung cấp oxy. Nhiễm trùng sơ sinh, dị tật bẩm sinh và sinh non không phải là biến chứng trực tiếp của vỡ tử cung.

Vỡ tử cung dưới phúc mạc thường kín đáo hơn vỡ hoàn toàn. *Sờ thấy các phần thai nhi lổn nhổn dưới da bụng* là dấu hiệu điển hình của vỡ tử cung hoàn toàn, *không* có trong vỡ dưới phúc mạc. Đau bụng vùng hạ vị, tim thai suy và tụt huyết áp có thể xuất hiện nhưng mức độ không rầm rộ như vỡ hoàn toàn.

Tư vấn VBAC cần trung thực và đầy đủ. *Nguy cơ vỡ tử cung* là nguy cơ nghiêm trọng nhất cần nhấn mạnh. Tỷ lệ thành công VBAC, đau trong chuyển dạ và thời gian nằm viện cũng cần được đề cập, nhưng nguy cơ vỡ tử cung là yếu tố quyết định sự lựa chọn của sản phụ.

Trong cấp cứu vỡ tử cung, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. *Xét nghiệm máu cơ bản (công thức máu, nhóm máu, đông máu)* có giá trị nhất để đánh giá tình trạng mất máu, chuẩn bị truyền máu và phẫu thuật. Các xét nghiệm khác như siêu âm, X-quang, CT scan có thể hữu ích trong một số trường hợp, nhưng không nhanh chóng và thiết yếu bằng xét nghiệm máu cơ bản trong tình huống cấp cứu.

Trong các nguyên nhân được liệt kê, *ung thư nguyên phát tử cung* là nguyên nhân *ít phổ biến nhất* gây vỡ tử cung. Các nguyên nhân khác như sẹo mổ lấy thai, chuyển dạ tắc nghẽn và can thiệp thủ thuật sản khoa (đại kéo thai, nội xoay thai) phổ biến hơn nhiều.

Trong dọa vỡ tử cung, *mục tiêu chính của thuốc giảm co là giảm cường độ và tần số cơn co*, giúp giảm áp lực lên đoạn dưới tử cung, kéo dài thời gian để chuẩn bị phẫu thuật cấp cứu hoặc chuyển viện. Thuốc giảm đau, tăng cường tuần hoàn máu tử cung và gây ngủ không phải là mục tiêu chính của việc sử dụng tocolytics trong dọa vỡ tử cung.

Chuyển dạ tại nhà tiềm ẩn nhiều nguy cơ, đặc biệt là vỡ tử cung nếu có các yếu tố nguy cơ hoặc chuyển dạ kéo dài. *Sử dụng oxytocin để tăng tốc chuyển dạ tại nhà là chống chỉ định* vì không có điều kiện theo dõi sát và can thiệp cấp cứu kịp thời nếu xảy ra biến chứng. Các biện pháp khác như theo dõi tim thai bằng ống nghe, phát hiện sớm dấu hiệu dọa vỡ và chuyển viện kịp thời là cần thiết.

Bảo tồn tử cung (khâu phục hồi) trong vỡ tử cung chỉ được thực hiện khi *vết rách đơn giản, bờ gọn, không nhiễm trùng, và sản phụ mong muốn có thai lại*. Vết rách phức tạp, bờ nham nhở, nhiễm trùng nặng, hoặc vỡ tử cung ở thân tử cung thường khó bảo tồn và cần cắt tử cung.

Vỡ tử cung là cấp cứu, trì hoãn phẫu thuật làm tăng nguy cơ tử vong mẹ và con. *Tử vong mẹ* là hậu quả nghiêm trọng nhất do mất máu, sốc, nhiễm trùng và các biến chứng khác. Tử vong thai nhi cũng rất cao, nhưng tử vong mẹ là yếu tố bị ảnh hưởng xấu nhất bởi sự trì hoãn.

Quản lý tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ tập trung vào phòng ngừa băng huyết sau sinh, *không trực tiếp phòng ngừa vỡ tử cung*. Các biện pháp quản lý tích cực bao gồm tiêm oxytocin dự phòng, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung sau sổ thai. *Khám âm đạo kiểm tra đường rách* là cần thiết sau sinh, nhưng không thuộc quản lý tích cực giai đoạn 3.

Sản phụ có tiền sử mổ lấy thai, đau vết mổ cũ trong chuyển dạ cần được theo dõi sát. Tuy nhiên, nếu tim thai bình thường, cơn co đều, không có dấu hiệu dọa vỡ, có thể *tiếp tục theo dõi chuyển dạ* chặt chẽ tại cơ sở có khả năng mổ lấy thai cấp cứu. Giảm đau ngoài màng cứng có thể giúp sản phụ thoải mái hơn. Mổ lấy thai chủ động không cần thiết nếu không có dấu hiệu bất thường.

Ở tử cung không có sẹo mổ cũ, *đa sản (đẻ nhiều lần)* làm tăng nguy cơ vỡ tử cung do tử cung bị suy yếu, mỏng manh hơn. Tiền sử mổ lấy thai, ngôi ngược và thai non tháng không liên quan trực tiếp đến vỡ tử cung ở tử cung không sẹo mổ cũ.

Dấu hiệu muộn của vỡ tử cung hoàn toàn là *sốc mất máu* do chảy máu ồ ạt vào ổ bụng. Đau bụng dữ dội đột ngột và ngừng cơn co là dấu hiệu sớm. Vòng Bandl là dấu hiệu của dọa vỡ tử cung, xuất hiện trước khi vỡ thực sự. Tim thai suy có thể là dấu hiệu sớm hoặc muộn tùy thuộc vào diễn tiến.

Trong phẫu thuật vỡ tử cung, nguy cơ nhiễm trùng hậu phẫu cao do ổ bụng bị ô nhiễm. *Kháng sinh phổ rộng* thường được lựa chọn để dự phòng, bao phủ cả vi khuẩn Gram âm và Gram dương, vi khuẩn kỵ khí. Penicillin, cephalosporin thế hệ 1 và aminoglycoside có phổ hẹp hơn và không bao phủ tốt vi khuẩn kỵ khí.

Ngôi ngược làm tăng nguy cơ chuyển dạ khó và vỡ tử cung. *Mổ lấy thai chủ động* là biện pháp an toàn nhất để giảm nguy cơ vỡ tử cung và các biến chứng khác cho mẹ và con trong ngôi ngược. Theo dõi sát chuyển dạ, giác hút và forceps có thể được cân nhắc trong một số trường hợp ngôi ngược, nhưng mổ lấy thai vẫn là lựa chọn an toàn hơn.

Vỡ tử cung hoàn toàn thường xảy ra ở *đoạn dưới tử cung*, nơi thành tử cung mỏng nhất và chịu áp lực lớn nhất trong chuyển dạ, đặc biệt là khi có các yếu tố nguy cơ như bất xứng đầu chậu, ngôi thai bất thường, sẹo mổ cũ. Thân tử cung, đáy tử cung và cổ tử cung ít gặp hơn.