Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Chảy Máu Bất Thường Từ Cổ Tử Cung – Đề 06

Câu hỏi mô tả tình trạng cường kinh (menorrhagia) - kinh nguyệt ra nhiều và kéo dài một cách đều đặn theo chu kỳ. Các phương án khác không phù hợp với mô tả: rong kinh thường để chỉ tình trạng kéo dài ngày hành kinh, rong huyết là chảy máu giữa chu kỳ, và thiểu kinh là kinh nguyệt ít.

Ở bé gái 8 tuổi, các nguyên nhân thường gặp gây chảy máu âm đạo bao gồm viêm âm đạo, dị vật âm đạo, hoặc dậy thì sớm. Ung thư nội mạc tử cung là nguyên nhân rất hiếm gặp ở độ tuổi này. Các lựa chọn khác như viêm âm đạo do dị vật, dậy thì sớm, và thậm chí là lạm dụng tình dục (có thể gây tổn thương và chảy máu) đều có khả năng xảy ra cao hơn.

LNG-IUS có thể gây ra tình trạng chảy máu lấm tấm hoặc chảy máu bất thường, đặc biệt trong những tháng đầu sử dụng, nhưng đôi khi có thể kéo dài hơn hoặc xuất hiện muộn hơn. Các nguyên nhân khác như polyp tử cung, u xơ tử cung dưới niêm mạc, hoặc viêm nội mạc tử cung cũng cần được xem xét nhưng ít khả năng hơn ở phụ nữ đang sử dụng LNG-IUS và không có yếu tố nguy cơ khác.

Chảy máu âm đạo sau mãn kinh luôn cần được đánh giá cẩn thận để loại trừ ung thư nội mạc tử cung. Sinh thiết nội mạc tử cung (hoặc nạo sinh thiết buồng tử cung) là xét nghiệm quan trọng nhất để đánh giá tế bào học và loại trừ các bệnh lý ác tính. Các xét nghiệm khác như siêu âm qua ngả âm đạo, soi buồng tử cung có thể hỗ trợ, nhưng sinh thiết là bắt buộc.

Phân loại PALM-COEIN là hệ thống phân loại quốc tế về nguyên nhân gây chảy máu tử cung bất thường. COEIN là nhóm nguyên nhân không cấu trúc, trong đó 'C' là Coagulopathy (bệnh lý đông máu). Các chữ cái khác đại diện cho: O - Ovulatory dysfunction (rối loạn phóng noãn), E - Endometrial (nguyên nhân nội mạc tử cung), I - Iatrogenic (do thầy thuốc/điều trị), N - Not yet classified (chưa phân loại được).

Rong huyết (chảy máu giữa chu kỳ) có thể do nhiều nguyên nhân, bao gồm polyp cổ tử cung, lạc nội mạc tử cung, rối loạn phóng noãn, hoặc viêm nhiễm. Ung thư cổ tử cung là một nguyên nhân cần được xem xét, nhưng ở phụ nữ trẻ tuổi không có yếu tố nguy cơ và khám lâm sàng bình thường, ít khả năng là nguyên nhân chính gây rong huyết kéo dài 3 tháng.

Đối với chảy máu tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn, đặc biệt ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, progestin thường là lựa chọn điều trị nội khoa đầu tiên. Progestin giúp ổn định nội mạc tử cung và điều hòa chu kỳ kinh nguyệt. Các lựa chọn khác như thuốc cầm máu (tranexamic acid), NSAIDs (ibuprofen), hoặc GnRH agonist có thể được sử dụng trong các tình huống cụ thể hoặc khi progestin không hiệu quả.

Chảy máu âm đạo sau mãn kinh luôn cần được đánh giá loại trừ ung thư nội mạc tử cung. Niêm mạc tử cung dày 8mm trên siêu âm ở phụ nữ sau mãn kinh là một dấu hiệu gợi ý cần sinh thiết nội mạc tử cung để loại trừ ung thư hoặc tăng sinh nội mạc tử cung. Soi buồng tử cung có thể được thực hiện sau đó nếu sinh thiết âm tính hoặc cần đánh giá thêm.

Trong tình huống chảy máu tử cung bất thường cấp tính, nặng, cần can thiệp nhanh chóng để cầm máu. Nạo buồng tử cung (D&C) thường là biện pháp được ưu tiên hàng đầu vì có thể cầm máu nhanh chóng bằng cách loại bỏ lớp nội mạc tử cung đang chảy máu và kích thích co hồi tử cung. Các biện pháp khác như truyền máu, thuốc co mạch, hoặc hormone liều cao cũng được sử dụng hỗ trợ, nhưng nạo buồng tử cung thường là can thiệp trực tiếp và hiệu quả nhất trong tình huống cấp cứu.

Trong trường hợp u xơ tử cung dưới niêm mạc gây cường kinh, phẫu thuật cắt bỏ u xơ tử cung qua nội soi buồng tử cung (hysteroscopic myomectomy) là phương pháp điều trị hiệu quả. Phương pháp này có thể loại bỏ trực tiếp u xơ dưới niêm mạc, giảm chảy máu và bảo tồn tử cung. Các lựa chọn khác như thuốc giảm đau, thuốc cầm máu chỉ điều trị triệu chứng, còn cắt tử cung là phẫu thuật lớn và thường không phải lựa chọn đầu tay nếu muốn bảo tồn tử cung.

Trong rối loạn phóng noãn, sự thiếu hụt progesterone sau phóng noãn dẫn đến nội mạc tử cung phát triển không ổn định, không có sự chuyển dạng hoàn toàn sang giai đoạn chế tiết. Điều này gây ra tình trạng nội mạc tử cung dễ bong tróc không đều và gây chảy máu kéo dài hoặc bất thường. Estrogen vẫn được sản xuất, nhưng thiếu cân bằng với progesterone.

Acid tranexamic là một thuốc kháng fibrinolytic, hoạt động bằng cách ức chế plasminogen, ngăn chặn plasmin hình thành và do đó làm giảm ly giải fibrin, giúp củng cố cục máu đông và cầm máu. Các thuốc khác như NSAIDs (ibuprofen), estrogen, hoặc progestin có cơ chế cầm máu khác.

Trong các yếu tố nguy cơ được liệt kê, béo phì là yếu tố nguy cơ mạnh nhất và phổ biến nhất liên quan đến ung thư nội mạc tử cung, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh. Béo phì làm tăng nồng độ estrogen nội sinh, kích thích niêm mạc tử cung và tăng nguy cơ ung thư. Tuổi mãn kinh, tiền sử hút thuốc lá cũng là yếu tố nguy cơ, nhưng béo phì có vai trò quan trọng hơn.

Siêu âm qua ngả âm đạo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu thường được sử dụng nhất để đánh giá chảy máu tử cung bất thường. Siêu âm giúp khảo sát tử cung, nội mạc tử cung, buồng trứng, phát hiện các bất thường cấu trúc như polyp, u xơ, dày nội mạc tử cung. MRI, CT scan, hoặc soi buồng tử cung thường được sử dụng khi cần đánh giá chuyên sâu hơn hoặc khi siêu âm không đủ thông tin.

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) thường gây rối loạn phóng noãn hoặc vô sinh do phóng noãn không đều hoặc không phóng noãn. Rối loạn phóng noãn là nguyên nhân chính gây chảy máu tử cung bất thường ở phụ nữ PCOS, do sự mất cân bằng hormone và nội mạc tử cung phát triển không ổn định. Các lựa chọn khác ít liên quan trực tiếp đến PCOS như viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, hoặc polyp cổ tử cung (mặc dù PCOS có thể làm tăng nguy cơ polyp nội mạc tử cung).

Desmopressin (DDAVP) là một chất tương tự vasopressin, có tác dụng làm tăng giải phóng yếu tố von Willebrand và yếu tố VIII từ nội mạc mạch máu. DDAVP thường được sử dụng để điều trị chảy máu ở bệnh nhân von Willebrand. Các lựa chọn khác như progestin, acid tranexamic, hoặc NSAIDs có thể được sử dụng trong các trường hợp chảy máu tử cung bất thường khác, nhưng DDAVP đặc hiệu hơn cho bệnh von Willebrand.

Tăng sinh nội mạc tử cung không điển hình là một tổn thương tiền ung thư, có nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tử cung. Cắt tử cung thường là lựa chọn điều trị phù hợp nhất trong trường hợp này, đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh và đã đủ con. Progestin liều cao có thể được xem xét ở phụ nữ trẻ tuổi muốn bảo tồn khả năng sinh sản, nhưng không phải lựa chọn ưu tiên ở phụ nữ 60 tuổi.

Cắt polyp nội mạc tử cung qua nội soi buồng tử cung (hysteroscopic polypectomy) là phương pháp điều trị hiệu quả nhất để loại bỏ polyp và cầm máu. Nội soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp polyp và cắt bỏ nó dưới hướng dẫn của hình ảnh. Nạo buồng tử cung có thể loại bỏ polyp, nhưng không triệt để bằng nội soi. Thuốc nội tiết hoặc thuốc cầm máu không giải quyết nguyên nhân polyp.

Vòng tránh thai phóng thích levonorgestrel (LNG-IUS) là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung (adenomyosis). LNG-IUS giúp giảm đau bụng kinh, giảm cường kinh và cải thiện chất lượng cuộc sống. Thuốc giảm đau NSAIDs có thể giảm đau nhưng không giải quyết cường kinh. Cắt tử cung là phẫu thuật triệt để nhưng thường không phải lựa chọn đầu tay. Thuốc kháng viêm steroid không phải lựa chọn ưu tiên trong điều trị adenomyosis.

Xét nghiệm CA-125 là xét nghiệm dấu ấn ung thư buồng trứng, không phải là xét nghiệm thường quy để đánh giá chảy máu tử cung bất thường. Các xét nghiệm thường quy khác bao gồm công thức máu (đánh giá thiếu máu), xét nghiệm đông máu (loại trừ rối loạn đông máu), và xét nghiệm hormone tuyến giáp (loại trừ nguyên nhân nội tiết).

Quên uống thuốc tránh thai phối hợp dẫn đến giảm nồng độ hormone estrogen và progestin trong máu. Sự sụt giảm hormone đột ngột này gây ra tình trạng 'withdrawal bleeding' (chảy máu do ngừng thuốc), tương tự như kinh nguyệt khi ngừng thuốc tránh thai theo chu kỳ. Các lựa chọn khác như viêm nhiễm, polyp, hoặc u xơ không liên quan trực tiếp đến việc quên thuốc.

Ở tuổi dậy thì, chảy máu tử cung bất thường do rối loạn phóng noãn thường là do trục hạ đồi - tuyến yên - buồng trứng chưa hoàn thiện. Điều trị ban đầu thường là điều trị hỗ trợ, theo dõi và sử dụng sắt để bổ sung nếu có thiếu máu. Thuốc cầm máu (acid tranexamic) có thể được sử dụng để kiểm soát chảy máu cấp tính. Hormone (estrogen, progestin) thường được sử dụng khi các biện pháp khác không hiệu quả hoặc chảy máu nặng. Nạo buồng tử cung ít khi được chỉ định ở tuổi dậy thì trừ khi chảy máu quá nặng và không đáp ứng điều trị nội khoa.

Cắt tử cung là phương pháp điều trị triệt để u xơ tử cung, nhưng không phải là điều trị bảo tồn tử cung. Các phương pháp điều trị bảo tồn khác bao gồm sử dụng LNG-IUS, thuyên tắc động mạch tử cung (UAE), và phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung (myomectomy).

Chảy máu âm đạo sau mãn kinh luôn cần được đánh giá loại trừ ung thư nội mạc tử cung. Đây là dấu hiệu cảnh báo quan trọng và cần được sinh thiết nội mạc tử cung để chẩn đoán xác định hoặc loại trừ ung thư. Các tình trạng khác như cường kinh ở phụ nữ trẻ, rong huyết tuổi dậy thì, hoặc kinh nguyệt không đều có thể có nhiều nguyên nhân khác và không phải lúc nào cũng cần sinh thiết nội mạc tử cung ngay lập tức.

Thuốc chống đông máu (warfarin, heparin) làm tăng nguy cơ chảy máu nói chung, bao gồm cả chảy máu tử cung bất thường. Các thuốc khác như thuốc hạ huyết áp, thuốc kháng sinh, hoặc vitamin tổng hợp ít có khả năng gây chảy máu tử cung bất thường như tác dụng phụ trực tiếp.

Khi phụ nữ bị rong kinh gây thiếu máu thiếu sắt, điều quan trọng nhất là xác định nguyên nhân gây rong kinh để có điều trị phù hợp. Các lựa chọn điều trị triệu chứng như bổ sung sắt, thuốc cầm máu chỉ giải quyết hậu quả của rong kinh, không giải quyết nguyên nhân gốc rễ. Sinh thiết nội mạc tử cung và siêu âm nên được thực hiện để tìm nguyên nhân.

Cắt tử cung là phương pháp điều trị phẫu thuật triệt để nhất cho chảy máu tử cung bất thường. Nó được coi là lựa chọn cuối cùng khi các phương pháp điều trị khác không hiệu quả và bệnh nhân không còn nhu cầu sinh con. Các phương pháp khác như nạo buồng tử cung, cắt polyp, hoặc bóc nhân xơ là các phẫu thuật bảo tồn tử cung.

Ở phụ nữ tiền mãn kinh có kinh nguyệt không đều và rong huyết, cần đánh giá nội mạc tử cung để loại trừ các bệnh lý ác tính hoặc tiền ung thư. Sinh thiết nội mạc tử cung (hoặc nạo sinh thiết buồng tử cung) là bước tiếp theo quan trọng nhất. Siêu âm qua ngả âm đạo có thể hỗ trợ nhưng không thay thế được sinh thiết. Xét nghiệm hormone có thể hữu ích trong đánh giá rối loạn phóng noãn, nhưng không phải là ưu tiên hàng đầu trong tình huống này.

Trong phân loại PALM-COEIN, 'PALM' là nhóm nguyên nhân cấu trúc, trong đó 'A' là Adenomyosis (lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung). Các chữ cái khác đại diện cho: P - Polyp, L - Leiomyoma (u xơ tử cung), M - Malignancy and hyperplasia (ung thư và tăng sinh nội mạc tử cung).