Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Chửa Trứng – Đề 08

Câu hỏi mô tả một tình huống lâm sàng điển hình của chửa trứng: ra máu âm đạo, nghén nặng, tử cung lớn hơn tuổi thai, không có phôi thai trên siêu âm, hình ảnh 'tuyết rơi' và β-hCG rất cao. Các triệu chứng này loại trừ các chẩn đoán khác như thai ngoài tử cung (thường β-hCG thấp hơn và có thể đau bụng), sảy thai thường (thường có túi thai hoặc dấu hiệu sảy thai trên siêu âm), và thai lưu (thường tử cung không lớn hơn tuổi thai và β-hCG không quá cao).

Chửa trứng toàn phần thường phát sinh do sự thụ tinh của một noãn không có nhiễm sắc thể bởi một tinh trùng đơn bội, sau đó tinh trùng này nhân đôi nhiễm sắc thể của mình (46,XX – nguồn gốc từ cha) hoặc do thụ tinh của một noãn không có nhiễm sắc thể bởi hai tinh trùng (46,XX hoặc 46,XY – nguồn gốc từ cha). Do đó, nhiễm sắc thể trong chửa trứng toàn phần chủ yếu có nguồn gốc từ cha.

Sau nạo hút chửa trứng, nồng độ β-hCG phải giảm dần và về âm tính. Nếu β-hCG không giảm hoặc tăng trở lại, đặc biệt sau khi đã loại trừ khả năng có thai mới, đây là dấu hiệu gợi ý sự tồn tại hoặc phát triển của mô nguyên bào nuôi còn sót lại, có thể là thai trứng xâm lấn hoặc ung thư nguyên bào nuôi.

Tuổi mẹ cao (>35-40 tuổi) và tuổi mẹ trẻ (<20 tuổi), tiền sử chửa trứng, chế độ ăn thiếu beta-carotene và acid folic là những yếu tố nguy cơ đã được xác định cho chửa trứng. Tiền sử đa sản (đẻ nhiều lần) không được xem là yếu tố nguy cơ của chửa trứng, thậm chí một số nghiên cứu còn gợi ý có thể có tác dụng bảo vệ.

Siêu âm qua đường bụng hoặc âm đạo là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính và có giá trị nhất để chẩn đoán chửa trứng. Hình ảnh 'tuyết rơi' hoặc 'tổ ong' đặc trưng trên siêu âm giúp phân biệt chửa trứng với các tình trạng thai nghén bất thường khác. X-quang, CT scan, MRI không phải là phương pháp thường quy ban đầu để chẩn đoán chửa trứng.

Biến chứng nguy hiểm nhất và đe dọa tính mạng của chửa trứng là ung thư nguyên bào nuôi (choriocarcinoma). Đây là một dạng ung thư ác tính phát triển từ mô nguyên bào nuôi, có khả năng di căn xa và gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Băng huyết do sẩy trứng là biến chứng thường gặp nhưng ít khi đe dọa tính mạng trực tiếp như ung thư nguyên bào nuôi.

Chửa trứng bán phần là một dạng chửa trứng mà trong đó có sự tồn tại đồng thời cả mô trứng (gai rau thoái hóa dạng nang) và mô thai bình thường (thai nhi hoặc một phần thai nhi). Do đó, đáp án đúng là 'Vừa có mô rau bình thường vừa có mô trứng'. Các phương án khác không chính xác hoặc không phải đặc điểm định nghĩa của chửa trứng bán phần.

Theo dõi β-hCG sau nạo hút chửa trứng là vô cùng quan trọng để phát hiện sớm biến chứng bệnh nguyên bào nuôi sau thai trứng (PTGTTr), đặc biệt là thai trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi. Nếu β-hCG không giảm về âm tính hoặc tăng trở lại, đó là dấu hiệu cảnh báo cần can thiệp điều trị.

Tiền sử chửa trứng là một yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng tái phát chửa trứng trong lần mang thai tiếp theo. Do đó, thai kỳ này được xem là có nguy cơ cao tái phát. Cần tư vấn cho bệnh nhân về nguy cơ này và theo dõi sát thai kỳ, đặc biệt là siêu âm sớm để xác định thai bình thường và theo dõi β-hCG nếu cần thiết.

Nạo hút buồng tử cung là phương pháp điều trị ban đầu và quan trọng nhất đối với chửa trứng. Mục đích là loại bỏ toàn bộ mô trứng khỏi buồng tử cung, giảm nguy cơ biến chứng và tạo điều kiện cho việc theo dõi β-hCG sau đó. Các phương pháp khác như gây sẩy bằng thuốc hoặc cắt tử cung (trong một số trường hợp đặc biệt) không phải là điều trị ban đầu cho mọi trường hợp chửa trứng.

Nang hoàng tuyến trong chửa trứng hình thành do sự kích thích quá mức của β-hCG (nồng độ rất cao trong chửa trứng) lên buồng trứng. β-hCG có cấu trúc tương tự LH (Luteinizing Hormone) và có thể gắn vào thụ thể LH trên tế bào hoàng tuyến, gây ra sự phát triển nang hoàng tuyến.

Việc theo dõi β-hCG nên bắt đầu sau nạo hút chửa trứng khoảng 48 giờ (2 ngày). Điều này cho phép nồng độ β-hCG phản ánh chính xác tình trạng sau can thiệp và bắt đầu quá trình giảm tự nhiên. Theo dõi quá sớm (ngay sau nạo hút) có thể không phản ánh đúng xu hướng giảm do ảnh hưởng của β-hCG còn sót lại từ trước nạo hút.

Hóa trị liệu đơn chất (thường là Methotrexate hoặc Actinomycin-D) là phương pháp điều trị đầu tay cho thai trứng xâm lấn và ung thư nguyên bào nuôi nguy cơ thấp. Phẫu thuật (cắt tử cung) có thể được cân nhắc trong một số trường hợp cụ thể, nhưng hóa trị vẫn là nền tảng điều trị chính. Xạ trị ít được sử dụng trong điều trị bệnh nguyên bào nuôi sau thai trứng.

Chẩn đoán ung thư nguyên bào nuôi sau thai trứng (choriocarcinoma) dựa trên nồng độ β-hCG được xác định khi β-hCG tăng liên tục hoặc tăng trở lại sau khi đã giảm hoặc về âm tính (sau nạo hút chửa trứng), và loại trừ được khả năng có thai mới. Các tiêu chuẩn khác như β-hCG không giảm sau 4 lần đo hoặc kéo dài trên 6 tháng cũng là dấu hiệu gợi ý cần đánh giá thêm về PTGTTr, nhưng không phải là tiêu chuẩn xác định ung thư nguyên bào nuôi.

Trong trường hợp nang hoàng tuyến lớn gây đau bụng cấp (nghi ngờ xoắn hoặc vỡ nang), xử trí ban đầu là điều trị nội khoa giảm đau và theo dõi sát. Phẫu thuật chỉ can thiệp khi có biến chứng nặng như xoắn nang không hồi phục, vỡ nang gây chảy máu trong ổ bụng hoặc nghi ngờ ác tính. Chọc hút nang hoàng tuyến không phải là xử trí thường quy và có thể có nguy cơ nhiễm trùng hoặc chảy máu.

Phụ nữ sau điều trị chửa trứng có thể trải qua nhiều cảm xúc phức tạp như mất mát, lo lắng về khả năng sinh sản trong tương lai, sợ tái phát bệnh hoặc tiến triển thành ung thư. Do đó, hỗ trợ tâm lý và tư vấn về sức khỏe sinh sản là rất quan trọng để giúp họ vượt qua giai đoạn này và phục hồi tinh thần.

Ở phụ nữ lớn tuổi (trên 40-45) và đã đủ con, cắt tử cung dự phòng có thể được cân nhắc bên cạnh nạo hút buồng tử cung. Cắt tử cung giúp loại bỏ hoàn toàn nguồn gốc sinh bệnh, giảm nguy cơ tiến triển thành bệnh nguyên bào nuôi sau thai trứng (PTGTTr) và không ảnh hưởng đến mong muốn sinh sản trong tương lai. Tuy nhiên, đây không phải là lựa chọn điều trị thường quy cho mọi trường hợp và cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ.

U xơ tử cung to không gây ra các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng điển hình của chửa trứng như ra máu âm đạo bất thường, nghén nặng, tử cung lớn hơn tuổi thai và β-hCG cao. Các tình trạng khác như dọa sảy thai, thai ngoài tử cung và đa thai có thể có một số triệu chứng tương tự và cần được cân nhắc trong chẩn đoán phân biệt.

Nhiễm trùng sau nạo hút buồng tử cung nói chung, bao gồm cả nạo hút chửa trứng, thường gặp nhất là viêm nội mạc tử cung. Đây là tình trạng nhiễm trùng lớp niêm mạc tử cung, có thể gây sốt, đau bụng dưới, ra máu âm đạo và dịch tiết âm đạo hôi. Các loại nhiễm trùng khác như viêm phần phụ, nhiễm trùng huyết ít gặp hơn.

Xét nghiệm công thức máu trước nạo hút chửa trứng chủ yếu để đánh giá tình trạng thiếu máu của bệnh nhân, đặc biệt là trong trường hợp ra máu âm đạo kéo dài hoặc băng huyết do sẩy trứng. Thiếu máu cần được phát hiện và xử trí trước khi tiến hành thủ thuật nạo hút để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Các mục đích khác như đánh giá nhiễm trùng hoặc rối loạn đông máu không phải là mục đích chính của xét nghiệm công thức máu trong trường hợp này.

Phân loại FIGO về bệnh nguyên bào nuôi sau thai trứng dựa trên hệ thống tính điểm tiên lượng, trong đó tuổi bệnh nhân, tiền sử thai nghén, nồng độ β-hCG trước điều trị, kích thước khối u, vị trí di căn và thời gian từ lần mang thai cuối cùng đến khi chẩn đoán là các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Các yếu tố này giúp đánh giá nguy cơ và lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp.

Methotrexate (MTX) và Actinomycin-D (Act-D) là hai thuốc hóa trị liệu đơn chất thường được sử dụng nhất trong điều trị bệnh nguyên bào nuôi sau thai trứng nguy cơ thấp. MTX thường được ưu tiên lựa chọn ban đầu vì hiệu quả tốt và ít tác dụng phụ hơn so với Act-D. EMA/CO là phác đồ hóa trị đa chất thường dùng cho bệnh nguyên bào nuôi nguy cơ cao.

Sau khi điều trị hóa chất thành công bệnh nguyên bào nuôi sau thai trứng (β-hCG về âm tính và ổn định), cần tiếp tục theo dõi β-hCG hàng tháng trong vòng 12 tháng (1 năm) để đảm bảo phát hiện sớm tái phát nếu có. Thời gian theo dõi có thể kéo dài hơn tùy thuộc vào nguy cơ tái phát và phác đồ điều trị ban đầu.

Sau điều trị thành công bệnh nguyên bào nuôi sau thai trứng, nên tránh thai ít nhất 12 tháng (1 năm) sau khi β-hCG về âm tính và ổn định. Thời gian này cho phép cơ thể phục hồi hoàn toàn và giảm nguy cơ ảnh hưởng của hóa chất (nếu có) đến thai kỳ. Tư vấn tránh thai và kế hoạch hóa gia đình là một phần quan trọng trong theo dõi sau điều trị.

Mô bệnh học của chửa trứng toàn phần điển hình là các gai rau phù nề, thoái hóa dạng nang nước, không còn mạch máu và tổ chức liên kết bên trong. Đồng thời có sự tăng sinh quá mức của lớp tế bào nguyên bào nuôi (syncytiotrophoblast và cytotrophoblast) bao quanh gai rau. Không có mô thai nhi trong chửa trứng toàn phần.

Cường giáp là một triệu chứng lâm sàng có thể gặp trong chửa trứng do β-hCG có tác dụng kích thích nhẹ lên tuyến giáp, nhưng tỷ lệ gặp cường giáp trong chửa trứng không cao (khoảng 2-10%) và ít phổ biến hơn so với ra máu âm đạo và nghén nặng, là những triệu chứng rất thường gặp (trên 80-90%). Đau bụng dưới có thể gặp nhưng không đặc trưng bằng ra máu âm đạo.

Khi chẩn đoán chửa trứng doạ sẩy (ra máu âm đạo, đau bụng nhưng cổ tử cung chưa mở), hướng xử trí phù hợp nhất vẫn là nạo hút buồng tử cung để loại bỏ mô trứng. Việc để trứng sẩy tự nhiên có thể kéo dài thời gian ra máu, tăng nguy cơ băng huyết và nhiễm trùng, đồng thời không đảm bảo loại bỏ hoàn toàn mô trứng, ảnh hưởng đến theo dõi β-hCG sau đó.

Sau nạo hút chửa trứng, tử cung thường giảm kích thước khá nhanh, khoảng 5-7 ngày sau nạo hút, tử cung có thể trở về kích thước gần như bình thường hoặc tương đương tử cung không mang thai. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kích thước tử cung không phải là yếu tố chính để theo dõi sau nạo hút chửa trứng, mà chủ yếu dựa vào diễn tiến nồng độ β-hCG.

Chế độ ăn thiếu beta-carotene và acid folic đã được nghiên cứu và cho thấy có liên quan đến tăng nguy cơ chửa trứng. Beta-carotene và acid folic là những vitamin và chất dinh dưỡng quan trọng cho sự phát triển và biệt hóa tế bào, thiếu hụt có thể ảnh hưởng đến quá trình phát triển của gai rau và tăng nguy cơ bất thường như chửa trứng.

Hóa trị liệu đa chất (ví dụ EMA/CO) được chỉ định cho bệnh nguyên bào nuôi sau thai trứng nguy cơ cao. Nguy cơ cao được xác định dựa trên hệ thống tính điểm tiên lượng FIGO, bao gồm các yếu tố như tuổi, tiền sử thai nghén, nồng độ β-hCG cao, di căn xa và thời gian từ lần mang thai cuối đến chẩn đoán. Bệnh nguy cơ thấp thường đáp ứng tốt với hóa trị đơn chất.