Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Ho Ra Máu 1 – Đề 07

Câu hỏi mô tả một bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (hút thuốc lá, tuổi) và triệu chứng gợi ý ung thư phổi (ho ra máu, ran rít khu trú, đám mờ bờ tua gai). Các nguyên nhân A, B, C, D đều là nguyên nhân thường gặp gây ho ra máu. Tuy nhiên, viêm phế quản cấp thường ít gây ho ra máu đỏ tươi số lượng nhiều và kéo dài ở người lớn tuổi, đặc biệt khi có các dấu hiệu khác nghi ngờ ung thư.

Câu hỏi mô tả tình huống ho ra máu lượng ít, tự giới hạn ở người trẻ, khỏe mạnh, sau cơn ho dữ dội và không có dấu hiệu bệnh lý khác. Viêm phế quản cấp là nguyên nhân thường gặp gây ho ra máu lượng ít sau ho khan do tổn thương niêm mạc đường hô hấp. Các nguyên nhân khác như ung thư, lao, giãn phế quản ít phù hợp với bệnh cảnh này.

Trong cấp cứu ho ra máu nặng, mục tiêu hàng đầu là đảm bảo tính mạng bệnh nhân. Thứ tự ưu tiên là A (Airway - Đường thở), B (Breathing - Hô hấp), C (Circulation - Tuần hoàn). Đảm bảo đường thở thông thoáng, hỗ trợ hô hấp và duy trì tuần hoàn là các bước cấp cứu ban đầu quan trọng nhất trước khi tìm nguyên nhân và điều trị đặc hiệu.

Phân biệt ho ra máu và nôn ra máu là rất quan trọng trong chẩn đoán ban đầu. Ho ra máu thường có đặc điểm khạc ra máu sau ho, máu màu đỏ tươi, có bọt, pH kiềm, có thể lẫn đờm. Nôn ra máu thường có dấu hiệu buồn nôn, nôn trước khi ra máu, máu màu đỏ sẫm hoặc đen, lẫn thức ăn, pH acid. Hỏi tiền sử và bệnh sử kỹ lưỡng về các triệu chứng đi kèm và đặc điểm máu giúp định hướng chẩn đoán.

Khi ho ra máu số lượng lớn gây nguy cơ tắc nghẽn đường thở, biện pháp hiệu quả nhất và nhanh chóng nhất để bảo vệ đường thở là đặt nội khí quản. Đặt nội khí quản giúp kiểm soát và bảo vệ đường thở, hút dịch và máu, đảm bảo thông khí và oxy hóa.

Trong trường hợp nghi ngờ lao phổi là nguyên nhân gây ho ra máu, xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao (BK) bằng phương pháp soi trực tiếp và nuôi cấy là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định cao nhất. Các xét nghiệm khác có thể hỗ trợ nhưng không đặc hiệu bằng xét nghiệm đờm BK.

Acid tranexamic là thuốc kháng tiêu sợi huyết, thường được sử dụng để cầm máu trong nhiều tình huống, bao gồm cả ho ra máu do giãn phế quản. Thuốc giúp ức chế plasminogen và plasmin, ngăn chặn quá trình tiêu sợi huyết và duy trì cục máu đông.

Trong trường hợp ho ra máu nặng do giãn phế quản khu trú, tắc mạch máu phế quản (Bronchial Artery Embolization - BAE) là biện pháp can thiệp xâm lấn tối thiểu hiệu quả cao. BAE giúp bít tắc mạch máu bị tổn thương gây chảy máu, kiểm soát tình trạng ho ra máu mà không cần phẫu thuật mở ngực.

Mặc dù AFB đờm âm tính, bệnh nhân có tiền sử hang lao cũ và ho ra máu, nghi ngờ lao phổi tái hoạt động. Nội soi phế quản và sinh thiết phế quản giúp lấy mẫu bệnh phẩm trực tiếp từ tổn thương để xét nghiệm giải phẫu bệnh và vi sinh, tăng khả năng chẩn đoán xác định lao phổi ngay cả khi AFB đờm âm tính.

Ho ra máu nặng có thể gây tử vong do ngạt thở hoặc mất máu. Tắc nghẽn đường thở do máu cục là yếu tố tiên lượng xấu nhất vì gây suy hô hấp cấp và tử vong nhanh chóng nếu không được xử trí kịp thời.

Bệnh nhân bị giãn phế quản bội nhiễm Pseudomonas aeruginosa, ho ra máu tái phát. Vệ sinh và dẫn lưu phế quản kết hợp kháng sinh đồ giúp làm sạch đường thở, giảm gánh nặng vi khuẩn, kiểm soát nhiễm trùng và giảm ho ra máu, cải thiện chất lượng sống. Các biện pháp khác có thể hỗ trợ nhưng không thay thế được vai trò của vệ sinh và dẫn lưu phế quản.

Morphine là thuốc an thần gây ức chế trung tâm hô hấp. Ở bệnh nhân suy hô hấp mạn tính, chức năng hô hấp đã suy giảm, sử dụng Morphine có thể làm trầm trọng thêm tình trạng suy hô hấp, gây nguy hiểm. Các thuốc an thần khác có thể ít gây ức chế hô hấp hơn, nhưng Morphine là chống chỉ định.

Trong bệnh nhân lao phổi đang điều trị, ho ra máu tái phát có thể do nhiều nguyên nhân. Tuy nhiên, hang lao tồn tại sau điều trị là một yếu tố nguy cơ cao gây ho ra máu tái phát. Hang lao là nơi mạch máu bị tổn thương, dễ vỡ và chảy máu, đặc biệt khi có ho hoặc gắng sức.

Hẹp van hai lá gây tăng áp lực tĩnh mạch phổi, dẫn đến vỡ các tĩnh mạch phế quản nhỏ và mao mạch phổi, gây ho ra máu. Đây là cơ chế chính gây ho ra máu trong hẹp van hai lá. Các cơ chế khác ít liên quan hoặc không phải cơ chế chính.

Khi bệnh nhân ho ra máu nặng có suy hô hấp, việc cung cấp oxy là biện pháp hỗ trợ hô hấp ban đầu nhanh chóng và dễ thực hiện nhất. Oxy giúp cải thiện tình trạng thiếu oxy máu, duy trì oxy hóa mô và giảm gánh nặng cho hệ hô hấp.

Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu, xơ gan, có nguy cơ cao bị vỡ tĩnh mạch thực quản gây nôn ra máu. Ho ra máu đỏ sẫm lẫn máu cục cũng có thể do nguyên nhân khác. Tuy nhiên, viêm phế quản cấp ít khả năng gây ho ra máu đỏ sẫm và máu cục ở bệnh nhân có bệnh nền xơ gan.

Mạch nhanh là dấu hiệu sinh tồn nhạy cảm nhất phản ánh tình trạng mất máu cấp. Khi mất máu, cơ thể bù trừ bằng cách tăng nhịp tim để duy trì cung lượng tim và huyết áp. Mạch nhanh xuất hiện sớm và rõ rệt hơn so với thay đổi huyết áp trong giai đoạn đầu mất máu.

Codeine là thuốc ức chế trung tâm ho ở hành não, làm giảm phản xạ ho. Trong ho ra máu, giảm ho giúp hạn chế tổn thương niêm mạc đường thở và giảm nguy cơ chảy máu thêm do ho gắng sức. Các thuốc khác như kháng sinh, giãn phế quản, corticoid không có tác dụng ức chế trực tiếp phản xạ ho.

Khi ho ra máu lượng ít, X-quang và nội soi phế quản không phát hiện nguyên nhân rõ ràng, CT scan ngực có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện các tổn thương nhỏ, khuất lấp hoặc nằm ở ngoại vi phổi mà X-quang và nội soi có thể bỏ sót. CT scan ngực giúp khảo sát toàn diện nhu mô phổi và trung thất.

Trong ho ra máu nặng, mục tiêu ban đầu là duy trì thể tích tuần hoàn và huyết áp. Dung dịch muối đẳng trương (Natri clorua 0.9%) là lựa chọn ưu tiên vì có thành phần điện giải tương tự huyết tương, giúp bù nhanh chóng thể tích tuần hoàn và ít gây rối loạn điện giải.

Ho ra máu giả là tình trạng khạc ra chất màu đỏ hoặc nâu từ miệng, nhưng không phải máu từ đường hô hấp dưới. Chảy máu mũi sau họng và nuốt xuống rồi khạc ra là nguyên nhân thường gặp nhất gây ho ra máu giả. Các nguyên nhân khác ít phổ biến hơn.

Warfarin là thuốc chống đông máu, làm tăng nguy cơ chảy máu ở nhiều vị trí, bao gồm cả đường hô hấp. Sử dụng warfarin có thể làm nặng thêm tình trạng chảy máu hoặc gây ho ra máu ở bệnh nhân có bệnh lý nền hoặc tổn thương mạch máu phổi.

Nội soi phế quản ống cứng có lòng ống rộng hơn ống mềm, cho phép hút máu và dịch tiết hiệu quả hơn trong trường hợp ho ra máu nặng. Đồng thời, ống cứng giúp kiểm soát đường thở tốt hơn và có thể thực hiện các thủ thuật can thiệp cầm máu tại chỗ.

Hematocrit (Hct) là tỷ lệ thể tích hồng cầu trong máu toàn phần. Xét nghiệm Hct là xét nghiệm ban đầu nhanh chóng và đơn giản, giúp đánh giá sơ bộ mức độ thiếu máu do mất máu cấp. Hct giảm thấp hơn bình thường gợi ý tình trạng thiếu máu.

Để chẩn đoán xác định ung thư phế quản trung tâm, cần có bằng chứng mô bệnh học. Sinh thiết u phế quản qua nội soi phế quản và xét nghiệm giải phẫu bệnh là phương pháp bắt buộc để xác định bản chất tế bào ung thư và loại ung thư.

Morphine và các dẫn xuất opioid có thể gây co thắt phế quản, làm trầm trọng thêm tình trạng hen phế quản. Do đó, Morphine chống chỉ định ở bệnh nhân có tiền sử hen phế quản, đặc biệt trong cấp cứu ho ra máu khi cần kiểm soát hô hấp.

Adrenaline (Epinephrine) là thuốc co mạch tại chỗ. Bơm rửa Adrenaline qua ống nội soi phế quản vào vị trí chảy máu giúp co mạch, giảm lưu lượng máu đến tổn thương và cầm máu tạm thời trong quá trình nội soi can thiệp.

Sau khi sơ cứu ổn định bệnh nhân ho ra máu, việc xác định nguyên nhân gây ho ra máu là yếu tố quan trọng nhất để lựa chọn phương pháp điều trị đặc hiệu và phù hợp. Điều trị nguyên nhân gốc rễ giúp kiểm soát ho ra máu lâu dài và ngăn ngừa tái phát.

Xét nghiệm Gene Xpert MTB/RIF trên mẫu đờm có độ nhạy cao hơn xét nghiệm soi trực tiếp AFB đờm trong chẩn đoán lao phổi, đặc biệt là lao phổi AFB âm tính hoặc lao ở vị trí khó lấy mẫu đờm. Gene Xpert còn giúp phát hiện kháng rifampicin, hỗ trợ chẩn đoán lao kháng thuốc sớm.

Trong ho ra máu nặng gây mất máu nhiều, mục tiêu quan trọng nhất của truyền máu là phục hồi thể tích tuần hoàn và khả năng vận chuyển oxy của máu. Truyền máu giúp bù đắp lượng máu mất, cải thiện tình trạng thiếu máu và đảm bảo cung cấp oxy cho các cơ quan.