Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Rau Tiền Đạo – Đề 07

Tình huống lâm sàng mô tả một sản phụ ở tam cá nguyệt thứ ba với triệu chứng ra máu âm đạo đỏ tươi, không đau bụng, tự cầm và có tiền sử mổ lấy thai. Các triệu chứng này điển hình của rau tiền đạo. Rau bong non thường gây đau bụng dữ dội và tử cung co cứng. Doạ sinh non có thể ra máu nhưng thường kèm theo đau bụng gò tử cung. Vỡ tử cung là biến chứng nguy hiểm, thường xảy ra ở người có sẹo mổ cũ, gây đau bụng dữ dội và các dấu hiệu suy thai, suy mẹ.

Rau tiền đạo bám mép là khi mép bánh rau bám tới bờ lỗ trong cổ tử cung nhưng chưa che lấp lỗ trong. Các loại rau tiền đạo khác bao gồm rau bám thấp (bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung nhưng cách xa lỗ trong cổ tử cung), rau tiền đạo trung tâm bán phần (bánh rau che lấp một phần lỗ trong cổ tử cung) và rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn (bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung).

Trong tình huống rau tiền đạo gây chảy máu, việc đánh giá mức độ mất máu và chuẩn bị truyền máu là ưu tiên hàng đầu. Công thức máu giúp đánh giá nhanh chóng tình trạng thiếu máu (Hb, Hct). Nhóm máu và phản ứng chéo cần thiết để chuẩn bị máu truyền trong trường hợp cần thiết, đặc biệt quan trọng ở sản phụ Rh- chưa được dự phòng. Đông máu cơ bản giúp đánh giá nguy cơ rối loạn đông máu do mất máu. Tổng phân tích nước tiểu không liên quan trực tiếp đến tình trạng chảy máu do rau tiền đạo trong giai đoạn cấp.

Rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn là chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối vì rau che lấp hoàn toàn đường ra của thai nhi, đẻ đường âm đạo sẽ gây chảy máu ồ ạt nguy hiểm cho mẹ và con. Ngôi ngược cũng là một yếu tố làm tăng nguy cơ khi sinh đường âm đạo, đặc biệt trong rau tiền đạo. Bấm ối và Forceps không phù hợp trong trường hợp này do rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn và ngôi ngược. Giục sinh đường âm đạo chống chỉ định tuyệt đối trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn.

Tiền sử mổ lấy thai là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của rau tiền đạo do sẹo mổ ở tử cung có thể ảnh hưởng đến vị trí bám của bánh rau trong những lần mang thai sau. Tuổi cao, đa sản và hút thuốc lá cũng là các yếu tố nguy cơ, nhưng tiền sử mổ lấy thai có liên quan mạnh mẽ hơn. Tiền sử sảy thai thường liên quan đến các vấn đề khác của thai kỳ hơn là rau tiền đạo.

Khi gặp sản phụ ra máu âm đạo ở tam cá nguyệt thứ ba, đặc biệt nghi ngờ rau tiền đạo, việc *ưu tiên* là chuyển tuyến trên (bệnh viện tuyến huyện, tỉnh) để được chẩn đoán xác định và xử trí kịp thời. Rau tiền đạo là một cấp cứu sản khoa, cần được theo dõi và can thiệp tại cơ sở y tế có đủ điều kiện. Thăm khám âm đạo có thể làm tăng nguy cơ chảy máu trong rau tiền đạo và thường chống chỉ định tại tuyến cơ sở khi chưa loại trừ rau tiền đạo. Cho thuốc cầm máu và theo dõi tại trạm không phải là xử trí phù hợp vì rau tiền đạo cần được chẩn đoán và xử trí chuyên khoa.

Trong trường hợp rau tiền đạo bám thấp, thai 34 tuần, ra máu ít, chưa chuyển dạ, hướng xử trí ban đầu là điều trị bảo tồn tại bệnh viện. Điều trị bảo tồn bao gồm nằm nghỉ ngơi, theo dõi sát tình trạng mẹ và thai, dùng thuốc trưởng thành phổi cho thai (nếu cần thiết), và truyền máu nếu thiếu máu. Mổ lấy thai chưa phải là chỉ định ngay lập tức khi tình trạng mẹ và thai ổn định. Thăm khám âm đạo có thể gây chảy máu thêm. Cho về nhà theo dõi không an toàn vì nguy cơ ra máu tái phát.

Cơ chế chính gây ra chảy máu trong rau tiền đạo là do sự hình thành và phát triển của đoạn dưới tử cung trong thai kỳ. Khi đoạn dưới tử cung giãn ra và cổ tử cung mở hé, bánh rau bám ở vị trí thấp sẽ bị bong tách một phần khỏi thành tử cung, gây chảy máu từ các xoang mạch máu của mẹ. Ngôi thai chèn ép bánh rau không phải là cơ chế chính. Cơn co tử cung có thể làm tăng tình trạng chảy máu nhưng không phải là nguyên nhân gốc rễ. Vỡ ối thường liên quan đến chuyển dạ và có thể gây các biến chứng khác nhưng không phải là nguyên nhân chính gây chảy máu trong rau tiền đạo trước chuyển dạ.

Rau tiền đạo bám thấp là loại có khả năng sinh đường âm đạo thành công cao nhất. Trong rau tiền đạo bám thấp, mép bánh rau cách xa lỗ trong cổ tử cung, khi chuyển dạ, ngôi thai có thể xuống thấp và chèn ép vào bánh rau, hạn chế chảy máu và có thể sinh đường âm đạo. Rau tiền đạo bám mép, trung tâm bán phần và trung tâm hoàn toàn thường có chỉ định mổ lấy thai do nguy cơ chảy máu cao khi sinh đường âm đạo.

Trong tình huống rau tiền đạo bám mép, chuyển dạ, ra máu âm đạo, việc bấm ối có thể được thực hiện. Bấm ối có thể giúp ngôi thai xuống thấp, chèn ép vào bánh rau và giảm chảy máu. Sau bấm ối, cần theo dõi sát tình trạng chảy máu và tiến triển của chuyển dạ. Nếu sau bấm ối mà tình trạng chảy máu không giảm hoặc có dấu hiệu suy thai, cần chỉ định mổ lấy thai. Mổ lấy thai chủ động ngay từ đầu có thể không cần thiết nếu có thể thử bấm ối. Truyền máu chỉ thực hiện khi có dấu hiệu mất máu nhiều và ảnh hưởng đến huyết động. Thăm khám âm đạo lặp lại không phải là ưu tiên trong xử trí tiếp theo.

Corticosteroid được sử dụng trong các trường hợp nguy cơ sinh non (ví dụ rau tiền đạo có thể gây sinh non do chảy máu) để thúc đẩy trưởng thành phổi thai nhi. Điều này giúp giảm nguy cơ hội chứng suy hô hấp ở trẻ sinh non. Cầm máu không phải là mục đích sử dụng Corticosteroid trong rau tiền đạo. Giảm co tử cung là mục đích của thuốc giảm co, không phải Corticosteroid. Tăng cường tuần hoàn bánh rau không phải là chỉ định chính của Corticosteroid.

Băng huyết sau sinh là biến chứng nguy hiểm nhất cho mẹ trong rau tiền đạo. Do đoạn dưới tử cung co hồi kém và diện rau bám rộng, rau tiền đạo làm tăng nguy cơ băng huyết sau sinh. Nhiễm trùng hậu sản, vỡ tử cung và tiền sản giật cũng là các biến chứng có thể xảy ra trong thai kỳ và hậu sản, nhưng băng huyết sau sinh liên quan trực tiếp và có tỷ lệ tử vong cao hơn ở sản phụ rau tiền đạo.

Siêu âm t???m soát rau tiền đạo nên được thực hiện vào tam cá nguyệt thứ hai (khoảng 18-20 tuần) và tam cá nguyệt thứ ba (khoảng 28-32 tuần). Siêu âm ở 18-20 tuần giúp phát hiện sớm rau bám thấp và theo dõi sự di chuyển của bánh rau lên trên khi thai lớn hơn. Siêu âm nhắc lại ở 28-32 tuần giúp xác định vị trí cuối cùng của bánh rau. Siêu âm quá sớm (tam cá nguyệt thứ nhất) có thể chưa đánh giá chính xác vị trí rau. Siêu âm khi chuyển dạ thì quá muộn để có các biện pháp dự phòng và chuẩn bị.

Thăm khám âm đạo bằng tay trong rau tiền đạo có nguy cơ gây chảy máu ồ ạt. Do bánh rau bám ở vị trí thấp, thăm khám có thể làm bong tách bánh rau và gây chảy máu nhiều, nguy hiểm cho cả mẹ và thai. Nhiễm trùng thường không phải là nguy cơ trực tiếp của thăm khám âm đạo trong rau tiền đạo (nếu thực hiện đúng kỹ thuật). Vỡ ối và sa dây rốn không phải là nguy cơ trực tiếp liên quan đến thăm khám âm đạo trong rau tiền đạo.

Sau mổ lấy thai do rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn, sản phụ có nguy cơ cao bị băng huyết sau sinh do diện rau bám rộng ở đoạn dưới tử cung co hồi kém. Vì vậy, việc theo dõi sát tình trạng chảy máu và xử trí băng huyết sau sinh là đặc biệt quan trọng. Nhiễm trùng vết mổ và tắc mạch ối là các biến chứng có thể xảy ra sau mổ lấy thai nói chung, nhưng băng huyết sau sinh có liên quan đặc biệt đến rau tiền đạo. Suy hô hấp thường liên quan đến trẻ sơ sinh non tháng, không phải là vấn đề hậu phẫu chính của mẹ.

Rau bong non có triệu chứng điển hình là ra máu âm đạo kèm theo đau bụng dữ dội và tử cung co cứng. Đây là điểm khác biệt chính so với rau tiền đạo, thường ra máu âm đạo không đau. Doạ sinh non có thể ra máu và đau bụng, nhưng đau bụng thường là đau gò tử cung, không dữ dội như rau bong non. Chửa ngoài tử cung thường ra máu âm đạo bất thường, có thể đau bụng nhưng thường ở giai đoạn sớm của thai kỳ. Polype cổ tử cung thường ra máu âm đạo sau giao hợp hoặc thăm khám, không liên quan đến đau bụng nhiều.

Khi phát hiện rau bám thấp ở tuần 28, cần hẹn siêu âm kiểm tra lại vị trí rau ở tuần 32-34. Trong nhiều trường hợp, bánh rau có thể di chuyển lên trên khi thai lớn hơn. Cần tư vấn sản phụ về các dấu hiệu nguy hiểm (ra máu âm đạo) và hướng dẫn đến bệnh viện ngay khi có triệu chứng. Nghỉ ngơi tại giường có thể được khuyến khích nhưng không phải là biện pháp bắt buộc với rau bám thấp chưa có triệu chứng. Mổ lấy thai chủ động không được chỉ định ở giai đoạn này. Thăm khám âm đạo thường xuyên không cần thiết và có thể gây lo lắng không cần thiết.

Trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn, bánh rau che lấp hoàn toàn lỗ trong cổ tử cung, ngăn cản đường ra của thai nhi. Cố gắng sinh đường âm đạo sẽ gây chảy máu ồ ạt do bánh rau bị bong tách hoàn toàn khi cổ tử cung mở, nguy hiểm tính mạng mẹ và con. Ngôi thai bất thường (ví dụ ngôi ngược) có thể làm tăng nguy cơ sinh đường âm đạo nhưng không phải là lý do chính chống chỉ định tuyệt đối trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Cơn co tử cung mạnh không phải là yếu tố chống chỉ định chính, mà chính vị trí bánh rau che lấp đường ra. Ối vỡ non có thể gây các biến chứng khác nhưng không phải là nguyên nhân chính chống chỉ định sinh đường âm đạo trong rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn.

Trong rau tiền đạo, máu ra âm đạo thường có tính chất đỏ tươi, không đông và không kèm theo đau bụng (điển hình). Tính chất này giúp phân biệt với các nguyên nhân ra máu khác như rau bong non (thường máu đen lẫn máu cục và đau bụng). Lượng máu có thể ít hoặc nhiều, nhưng màu sắc đỏ tươi là đặc trưng. Máu bầm đen thường gặp trong rau bong non hoặc các nguyên nhân khác. Máu loãng không đông là đặc điểm của máu trong rau tiền đạo.

Trong trường hợp rau tiền đạo bám thấp, nếu sản phụ chuyển dạ, cổ tử cung mở trọn, ngôi đầu lọt thấp và *không có ra máu âm đạo* trong chuyển dạ, có thể theo dõi và sinh đường âm đạo. Rau bám thấp không phải là chống chỉ định tuyệt đối sinh đường âm đạo nếu không có biến chứng chảy máu. Mổ lấy thai không cần thiết nếu sản phụ tiến triển thuận lợi và không có dấu hiệu nguy hiểm. Hút chân không và Forceps là các thủ thuật hỗ trợ sinh, có thể cân nhắc nếu có chỉ định khác (ví dụ suy thai), nhưng không phải là phương pháp chính trong trường hợp này.

Huyết áp và mạch là hai dấu hiệu sinh tồn quan trọng nhất để theo dõi và đánh giá tình trạng mất máu trong rau tiền đạo. Huyết áp giảm và mạch nhanh là dấu hiệu sớm của giảm thể tích tuần hoàn do mất máu. Nhiệt độ và nhịp thở cũng là dấu hiệu sinh tồn nhưng ít nhạy cảm hơn trong đánh giá mất máu cấp. Đường huyết không liên quan trực tiếp đến tình trạng mất máu do rau tiền đạo.

Nguyên tắc quan trọng nhất trong xử trí rau tiền đạo là đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con. Điều này bao gồm việc kiểm soát tình trạng chảy máu ở mẹ và đảm bảo thai nhi được sinh ra khỏe mạnh, thường là bằng phương pháp mổ lấy thai chủ động trong các trường hợp rau tiền đạo trung tâm hoặc rau tiền đạo gây chảy máu nhiều. Cầm máu cho mẹ là quan trọng, nhưng mục tiêu cuối cùng là an toàn cho cả mẹ và con. Sinh thường có thể được xem xét trong một số trường hợp rau tiền đạo bám thấp, nhưng an toàn vẫn là ưu tiên hàng đầu. Chờ chuyển dạ tự nhiên có thể không an toàn nếu có nguy cơ chảy máu cao.

Tiền sử mổ lấy thai, nạo hút thai nhiều lần và đa sản đều là các yếu tố nguy cơ của rau tiền đạo. Do sẹo mổ, tổn thương niêm mạc tử cung và diện tích niêm mạc tử cung lớn hơn có thể làm tăng nguy cơ rau bám thấp. Con so (mang thai lần đầu) *không* phải là yếu tố nguy cơ, ngược lại, đa sản mới là yếu tố nguy cơ. Con so thường có tử cung chưa bị tổn thương và diện tích niêm mạc tử cung chưa bị ảnh hưởng bởi các lần mang thai trước.

Chẩn đoán hồi cứu rau tiền đạo được xác định sau sinh khi kiểm tra bánh rau và đo khoảng cách từ lỗ màng rau đến bờ bánh rau gần nhất. Nếu khoảng cách này < 10cm, thì được xem là rau tiền đạo hồi cứu. Chẩn đoán trước sinh thường dựa vào siêu âm. Thăm khám âm đạo có thể gợi ý nhưng không phải là tiêu chuẩn xác định hồi cứu. Lâm sàng (triệu chứng ra máu) chỉ gợi ý nghi ngờ, cần chẩn đoán xác định bằng siêu âm hoặc hồi cứu.

Trong rau tiền đạo bám mép, khi thăm khám âm đạo, bác sĩ có thể sờ thấy mép bánh rau ở bờ lỗ trong cổ tử cung. Đây là dấu hiệu gợi ý rau tiền đạo bám mép. Sờ thấy rau che lấp toàn bộ cổ tử cung là rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn. Sờ thấy rau che lấp một phần cổ tử cung là rau tiền đạo trung tâm bán phần. Không sờ thấy rau không loại trừ hoàn toàn rau tiền đạo, đặc biệt là rau bám thấp.

Dự phòng rau tiền đạo chủ yếu tập trung vào giảm các yếu tố nguy cơ như hạn chế nạo hút thai, kế hoạch hóa gia đình để giảm số lần sinh đẻ, đặc biệt ở phụ nữ lớn tuổi. Tiêm phòng uốn ván không liên quan đến dự phòng rau tiền đạo. Phát hiện và quản lý sớm rau tiền đạo bằng siêu âm là biện pháp quan trọng để giảm biến chứng, nhưng không phải là dự phòng nguyên phát.

Để cầm máu tại vị trí rau bám ở đoạn dưới tử cung sau mổ lấy thai do rau tiền đạo, khâu chữ B hoặc chữ X diện rau bám là biện pháp thường được sử dụng. Thắt động mạch tử cung và thắt động mạch hạ vị là các biện pháp cầm máu khác, thường được áp dụng khi khâu diện rau bám không hiệu quả hoặc trong trường hợp băng huyết nặng. Cắt tử cung là biện pháp cuối cùng khi các biện pháp khác thất bại. Bơm rửa buồng tử cung không phải là biện pháp cầm máu trong rau tiền đạo.

Để sản phụ rau tiền đạo bám thấp ổn định có thể xuất viện theo dõi ngoại trú, cần đảm bảo các điều kiện: thai còn non tháng (để có thể tiếp tục theo dõi và chờ đợi thai đủ tháng), sản phụ hết ra máu, tình trạng mẹ và thai ổn định, sản phụ hiểu rõ các dấu hiệu nguy hiểm và có thể đến bệnh viện kịp thời khi cần. Thai đủ tháng hoặc có rau tiền đạo trung tâm thường có chỉ định mổ lấy thai chủ động và không phù hợp theo dõi ngoại trú.

Yếu tố chính gây gia tăng tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh trong rau tiền đạo là non tháng. Rau tiền đạo thường gây ra sinh non do phải chủ động chấm dứt thai kỳ sớm để cứu mẹ hoặc do chuyển dạ sinh non tự phát do chảy máu. Non tháng dẫn đến nhiều biến chứng cho trẻ sơ sinh như suy hô hấp, nhiễm trùng, xuất huyết não... Suy dinh dưỡng trong tử cung, thiếu máu và sang chấn sản khoa cũng có thể xảy ra nhưng non tháng là yếu tố nguy cơ chính và có tỷ lệ ảnh hưởng lớn nhất.

Nifedipine là một thuốc chẹn kênh canxi, có tác dụng giảm co tử cung. Trong trường hợp rau tiền đạo có kèm theo cơn co tử cung (doạ sinh non), Nifedipine có thể được sử dụng để giảm co tử cung, kéo dài thời gian thai kỳ, giúp thai nhi có thêm thời gian trưởng thành phổi. Cầm máu không phải là tác dụng của Nifedipine. Trưởng thành phổi là mục đích của Corticosteroid, không phải Nifedipine. Tăng cường tuần hoàn bánh rau không phải là chỉ định của Nifedipine.