Bài Tập, Đề Thi Trắc Nghiệm Online – Môn Sỏi Mật 1 – Đề 01

Tình huống lâm sàng mô tả cơn đau quặn mật điển hình do sỏi túi mật, nhưng không có dấu hiệu viêm túi mật cấp (không sốt, bạch cầu bình thường, siêu âm không có dấu hiệu viêm). Do đó, chẩn đoán phù hợp nhất là cơn đau quặn mật do sỏi túi mật.

Sỏi cholesterol hình thành do sự mất cân bằng các thành phần trong dịch mật, dẫn đến tình trạng dịch mật bão hòa cholesterol, tạo điều kiện cho sự kết tinh và hình thành sỏi. Các yếu tố khác như giảm vận động túi mật và sự kết nhân cũng đóng vai trò, nhưng sự bão hòa cholesterol là cơ chế chính.

Các yếu tố nguy cơ của sỏi cholesterol bao gồm béo phì, giới nữ, lớn tuổi, chế độ ăn nhiều chất béo, giảm cân nhanh, và một số bệnh lý như bệnh Crohn. Thiếu máu tán huyết là yếu tố nguy cơ của sỏi sắc tố mật, không phải sỏi cholesterol.

Tam chứng Charcot (sốt, đau hạ sườn phải, vàng da) là triệu chứng kinh điển của viêm đường mật cấp. Trong khi viêm túi mật cấp thường biểu hiện đau hạ sườn phải và sốt, vàng da ít gặp hơn và không phải là triệu chứng đặc trưng.

Siêu âm bụng là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay và có giá trị cao trong chẩn đoán sỏi túi mật, với độ nhạy và độ đặc hiệu cao, đặc biệt trong việc phát hiện sỏi lớn và vừa. Các phương pháp khác có thể được sử dụng trong các tình huống cụ thể hoặc để chẩn đoán các biến chứng.

Viêm túi mật cấp nếu không được điều trị có thể dẫn đến nhiều biến chứng, trong đó biến chứng nguy hiểm nhất và đe dọa tính mạng là thủng túi mật và viêm phúc mạc mật, gây nhiễm trùng toàn thân và sốc nhiễm khuẩn.

Acid ursodeoxycholic hoạt động bằng cách làm giảm độ bão hòa cholesterol trong dịch mật, giúp hòa tan sỏi cholesterol. Thuốc có hiệu quả nhất với sỏi nhỏ, không cản quang và túi mật còn chức năng. Thời gian điều trị thường kéo dài và tỷ lệ thành công không cao bằng phẫu thuật.

Phẫu thuật cắt túi mật cấp cứu được chỉ định trong các trường hợp viêm túi mật cấp có biến chứng nặng như thủng túi mật, viêm phúc mạc mật, hoặc khi điều trị nội khoa thất bại và tình trạng bệnh nhân xấu đi nhanh chóng. Các trường hợp viêm túi mật không biến chứng thường có thể được điều trị bảo tồn ban đầu và phẫu thuật chương trình sau đó.

Ở các nước phương Tây, sỏi cholesterol thường gặp hơn. Tuy nhiên, ở các nước châu Á, bao gồm Việt Nam, sỏi sắc tố mật (nâu và đen) phổ biến hơn, đặc biệt là sỏi ống mật chủ thường liên quan đến nhiễm trùng đường mật và ký sinh trùng.

Viêm đường mật cấp do sỏi thường là nhiễm trùng đường mật ngược dòng từ tá tràng. Các vi khuẩn đường ruột Gram âm thường gặp nhất, trong đó E. coli là tác nhân hàng đầu. Các vi khuẩn khác như Klebsiella, Enterobacter, và vi khuẩn kỵ khí cũng có thể gây bệnh.

Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phương pháp điều trị được xem là 'tiêu chuẩn vàng' cho sỏi túi mật có triệu chứng vì hiệu quả cao, ít xâm lấn, thời gian phục hồi nhanh và giảm nguy cơ tái phát triệu chứng do sỏi túi mật.

Tắc mật hoàn toàn do sỏi ống mật chủ gây ứ mật, bilirubin liên hợp (bilirubin trực tiếp) không được bài tiết vào ruột mà sẽ tăng trong máu và được đào thải qua nước tiểu, làm nước tiểu có màu sẫm (màu nước trà hoặc nước vối). Bilirubin tự do không tan trong nước và không được đào thải qua nước tiểu.

Sau phẫu thuật cắt túi mật, đặc biệt là nội soi, viêm tụy cấp có thể xảy ra do nhiều cơ chế, bao gồm tổn thương ống tụy chung trong quá trình phẫu thuật, sỏi nhỏ sót lại di chuyển vào ống mật chủ và gây tắc nghẽn đoạn cuối ống tụy chung. Đau bụng thượng vị dữ dội và tăng amylase/lipase máu là dấu hiệu điển hình của viêm tụy cấp.

Dấu hiệu Murphy (+) là dấu hiệu lâm sàng quan trọng trong viêm túi mật cấp. Nó biểu hiện sự đau chói và ngừng thở khi bác sĩ ấn tay vào vùng hạ sườn phải dưới bờ sườn phải và yêu cầu bệnh nhân hít sâu vào. Dấu hiệu này cho thấy túi mật viêm đang bị kích thích bởi tay của người khám.

ERCP chủ yếu được sử dụng để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ống mật chủ và ống tụy, đặc biệt là sỏi ống mật chủ. Sỏi túi mật đơn thuần không phải là chỉ định của ERCP, trừ khi có nghi ngờ sỏi di chuyển vào ống mật chủ hoặc có biến chứng liên quan đến ống mật chủ.

Sỏi sắc tố đen hình thành chủ yếu từ bilirubin calcium polymer, một dạng bilirubin không liên hợp. Sỏi này thường liên quan đến các bệnh lý tan máu mạn tính và xơ gan.

Mục tiêu điều trị nội khoa viêm túi mật cấp là kiểm soát nhiễm trùng (kháng sinh), giảm đau, bù dịch và điện giải, và làm giảm viêm. Loại bỏ sỏi túi mật không phải là mục tiêu điều trị nội khoa cấp tính, mà thường được thực hiện bằng phẫu thuật cắt túi mật chương trình sau khi tình trạng viêm đã ổn định.

Viêm túi mật cấp do sỏi thường là nhiễm trùng hỗn hợp, bao gồm cả vi khuẩn Gram âm đường ruột và vi khuẩn kỵ khí. Do đó, kháng sinh ban đầu nên có phổ kháng khuẩn rộng, bao phủ cả hai nhóm vi khuẩn này. Các lựa chọn như cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 kết hợp với metronidazole hoặc carbapenem thường được sử dụng.

Sỏi túi mật không triệu chứng thường không cần điều trị chủ động. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt túi mật dự phòng có thể được cân nhắc trong một số trường hợp có nguy cơ cao biến chứng, như túi mật sứ, sỏi lớn (>3cm), polyp túi mật kèm sỏi, hoặc bệnh nhân có bệnh lý nền làm tăng nguy cơ biến chứng nặng nếu xảy ra viêm túi mật cấp.

Tắc ruột do sỏi mật (gallstone ileus) là một biến chứng hiếm gặp, xảy ra khi sỏi túi mật lớn di chuyển vào đường tiêu hóa thông qua một lỗ dò mật-ruột (thường là túi mật-tá tràng), và gây tắc nghẽn ở đoạn ruột non, thường là hồi tràng. Sỏi quá lớn không thể tự di chuyển qua van hồi manh tràng.

Cơn đau quặn mật có thể nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác gây đau bụng cấp. Tuy nhiên, cần ưu tiên loại trừ các bệnh lý nguy hiểm và cấp cứu ngoại khoa, trong đó viêm ruột thừa cấp là một bệnh lý phổ biến và cần được loại trừ sớm do có thể dẫn đến biến chứng nguy hiểm nếu không được phẫu thuật kịp thời.

Viêm đường mật cấp nặng thường do nhiễm trùng đa vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn Gram âm và kỵ khí, và cần kháng sinh phổ rộng. Ciprofloxacin là kháng sinh quinolone, có phổ chủ yếu trên vi khuẩn Gram âm, nhưng hiệu quả trên vi khuẩn kỵ khí kém. Do đó, ciprofloxacin đơn độc không thích hợp trong viêm đường mật cấp nặng và thường cần phối hợp thêm kháng sinh khác có tác dụng trên kỵ khí (ví dụ metronidazole) hoặc sử dụng phác đồ kháng sinh phổ rộng hơn.

Khoảng 80% số người có sỏi túi mật là không có triệu chứng (sỏi im lặng). Khoảng 20% sẽ phát triển triệu chứng hoặc biến chứng trong suốt cuộc đời. Do đó, tỷ lệ sỏi túi mật có triệu chứng là khoảng 20%.

Sỏi sắc tố nâu hình thành chủ yếu do nhiễm trùng đường mật và ứ trệ dịch mật. Vi khuẩn tiết enzyme beta-glucuronidase làm biến đổi bilirubin liên hợp thành bilirubin không liên hợp, dễ kết tủa với calci và tạo thành sỏi sắc tố nâu. Các yếu tố gây ứ trệ mật và nhiễm trùng đường mật, như hẹp đường mật, nang ống mật chủ, và giun chui ống mật, đều làm tăng nguy cơ sỏi sắc tố nâu.

Acid ursodeoxycholic có hiệu quả nhất với sỏi cholesterol nhỏ (<5-10mm), không cản quang (chủ yếu là cholesterol), và túi mật còn chức năng (dịch mật có thể tiếp xúc với sỏi để hòa tan). Sỏi lớn, sỏi cản quang, hoặc túi mật mất chức năng thì hiệu quả của thuốc sẽ giảm đáng kể.

Sỏi ống mật chủ là nguyên nhân phổ biến nhất gây viêm tụy cấp do sỏi mật. Sỏi từ túi mật di chuyển xuống ống mật chủ và có thể gây tắc nghẽn đoạn cuối ống tụy chung (ống Vater), dẫn đến ứ trệ dịch tụy và hoạt hóa enzyme tụy gây viêm tụy cấp.

Vàng da do sỏi mật gây tắc nghẽn đường mật (thường là sỏi ống mật chủ) là vàng da tắc mật hay vàng da sau gan. Trong vàng da tắc mật, bilirubin liên hợp (bilirubin trực tiếp) tăng cao trong máu do không được bài tiết xuống ruột.

Siêu âm bụng là xét nghiệm đầu tay để phát hiện sỏi túi mật. Tuy nhiên, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện sỏi ống mật chủ thấp hơn. Siêu âm nội soi đường mật (EUS) có độ nhạy cao hơn nhiều trong phát hiện sỏi ống mật chủ và thường được sử dụng để đánh giá nguy cơ sỏi ống mật chủ trước phẫu thuật cắt túi mật.

Chảy máu đường mật (hemobilia) là tình trạng chảy máu vào đường mật và có thể biểu hiện bằng đau bụng, vàng da, và xuất huyết tiêu hóa trên. Một trong những nguyên nhân gây hemobilia là chấn thương gan mật, thủ thuật can thiệp đường mật (như ERCP), hoặc viêm túi mật cấp hoại tử ăn mòn mạch máu lân cận.

Trong viêm túi mật cấp không biến chứng, điều trị ban đầu là nội khoa để ổn định tình trạng viêm và nhiễm trùng. Sau khi tình trạng viêm đã được kiểm soát (thường sau vài ngày đến vài tuần), phẫu thuật cắt túi mật chương trình (cắt túi mật trì hoãn) được thực hiện để loại bỏ túi mật chứa sỏi và ngăn ngừa tái phát viêm túi mật cấp hoặc các biến chứng khác.